Yazd?r

Postoperatif hastada geli?en solunum yetmezli?inde noninvaziv mekanik ventilasyonun yeri

Ezgi ?ZYILMAZ1, Ak?n KAYA2

1 ?ukurova ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? AnabilimDal?, Adana,

2 Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara,

?ZET

Postoperatif hastada geli?en solunum yetmezli?inde noninvaziv mekanik ventilasyonun yeri

Postoperatif solunum yetmezli?i t?m perioperatif komplikasyonlar i?inde en y?ksek mortalite ve morbiditeyle seyreden komplikasyondur. Postoperatif solunum yetmezli?inin en ?nemli nedeni ise postoperatif d?nemde atelektazi geli?imidir. Anestezi, solunum depresyonu yapan ila?lar, uygulanan y?ksek FiO2, postoperatif a?r? ve cerrahi insizyona ba?l? do?rudan kas hasar?yla birlikte fonksiyonel rezid?el kapasitede azalma sonucu atelektaziye yol a?ar. Atelektazi sonucu ise ventilasyon/perf?zyon dengesizlikleri, ?ant ve periferik vask?ler diren?te artma sonucu ciddi hipoksemiler geli?ir. Atelektazi geli?imini ?nlemek ve tedavi etmek i?in kullan?lan en ?nemli yakla??m intratorasik pozitif bas?n? uygulamas?d?r. Noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamas?nda, endotrakeal ent?basyonla ili?kili komplikasyonlar g?r?lmedi?inden mortalite ve morbidite anlaml? d?zeyde d???kt?r. Postoperatif solunum yetmezli?inde noninvaziv mekanik ventilasyon profilaktik veya k?ratif olarak uygulanabilir. Yap?lan ara?t?rmalarda gerek profilaktik gerekse k?ratif noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisinin postoperatif solunum yetmezlikli hastalarda reent?basyon oranlar?, nozokomiyal infeksiyon oranlar?, yat?? s?releri ve mortaliteyi olumlu etkiledi?i g?sterilmi?tir. Komplikasyon geli?imi a??s?ndan y?ksek riskli bir grup olan bu hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisinin standart uygulamadan farklar? ve olas? komplikasyonlar?n?n bilinmesi prognozun iyile?tirilmesi i?in ?nemlidir. Bu derlemenin ?ncelikli amac? postoperatif solunum yetmezli?inin patogenezinin irdelenmesidir. ?kincil amac? ise tedavide kullan?lan noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisinin en uygun uygulama y?ntemleriyle etkisi ve komplikasyonlar?n?n, spesifik hasta gruplar?nda yap?lan ara?t?rmalar ?????nda de?erlendirilmesidir.

Anahtar Kelimeler: Postoperatif solunum yetmezli?i, noninvaziv mekanik ventilasyon.

SUMMARY

The effect of non-invasive mechanical ventilation in postoperative respiratory failure

Ezgi ?ZYILMAZ1, Ak?n KAYA2

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Cukurova University, Adana, Turkey,

2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey.

Postoperative respiratory failure is related with the highest mortality and morbidity among all perioperative complications. The most common underlying mechanism of postoperative respiratory failure is the development of atelectasis. Anaesthesia, medications which cause respiratory depression, high FiO2 use, postoperative pain and disruption of muscle forces due to surgery leads to decrease in functional residual capacity and results in atelectasis formation. Atelectasis causes severe hypoxemia due to ventilation, perfusion mismatch, shunt and increased peripheral vascular resistance. Intrathoracic positive pressure is an effective therapeutic option in both prevention and treatment of atelectasis. Non-invasive mechanical ventilation is related with a lower mortality and morbidity rate due to lack of any potential complication risks of endotracheal intubation. Non-invasive mechanical ventilation can be applied as prophylactic or curative. Both of these techniques are related with lower reintubation rates, nasocomial infections, duration of hospitalization and mortality in patients with postoperative respiratory failure. The differences of this therapy from standard application and potential complications should be well known in order to improve prognosis in these group of patients. The primary aim of this review is to underline the pathogenesis of postoperative respiratory failure. The secondary aim is to clarify the optimum method, effect and complications of non-invasive mechanical ventilation therapy under the light of the studies which was performed in specific patient groups.

Key Words: Postoperative respiratory failure, non-invasive mechanical ventilation.

Geli? Tarihi/Received: 20/07/2011 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 21/07/2011

Postoperatif d?nemde geli?en akci?er sorunlar?, t?m perioperatif komplikasyonlar?n ?nemli bir k?sm?n? olu?turur ve bu hastalarda uzam?? yat?? s?releri, maliyet ve mortalitenin en ?nemli nedenidir (1). Genellikle solunum say?s?nda art?? (> 25/dakika), yard?mc? solunum kas kullan?m?, paradoksal solunum ve arter kan gazlar?nda bozulma (oda havas?nda PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 250, PaCO2 > 50 mmHg) olarak tan?mlanan postoperatif solunum yetmezli?i (POSY) geli?me riski t?m cerrahi operasyonlarda %3-10 aras?nda bildirilmektedir (2,3,4,5). POSY geli?imi i?in risk fakt?rleri hastaya ve operasyona g?re de?i?iklik g?sterir. ?leri ya?, fonksiyonel durumun bozuklu?u, sigara ?yk?s?, obezite, e?lik eden kronik obstr?ktif akci?er hastal??? (KOAH) gibi komorbid hastal?k varl???, albumin d???kl??? ve kan ?re nitrojeninin y?ksekli?i en iyi bilinen hastaya ba?l? nedenlerdir. Operasyonun yeri, aciliyeti ve se?ilen anestezi y?ntemi (genel veya spinal) de operasyona ba?l? nedenlerdir (2). Akci?er rezeksiyonu sonras? POSY geli?en hastalarda mortalitenin %60-80'lere kadar ??kabilece?i bildirilmektedir (6). Bu hastalarda mortalitenin en ?nemli nedeni invaziv mekanik ventilasyon ve bununla ili?kili komplikasyonlard?r. Bu nedenle, opere olan hastada POSY geli?iminin ?nlenmesi birincil hedef olmakla birlikte POSY geli?en hastalarda invaziv mekanik ventilasyonun m?mk?n oldu?unca ?nlenmesi, bu hastalarda prognozu olumlu y?nde de?i?tirebilir (7,8).

POSY geli?iminin alt?nda yatan en ?nemli fizyopatolojik mekanizma atelektazi olu?umudur. Postoperatif hastada atelektazi birka? nedene ba?l? olarak geli?ebilir. Bunlardan ilki fonksiyonel rezid?el kapasite (FRK)'nin azalmas?d?r. Eri?kinde FRK, oturur pozisyondan yatar poziyona ge?ildi?inde 0.7-0.8 L azal?r. Genel anestezi uyguland???nda ise, uygulanan anestezik ajan ve uygulama yolundan (inhalasyon veya intraven?z) ba??ms?z olarak, solunum kas tonusunun azalmas?, akci?er ve g???s duvar?n?n elastik geri ?ekim g?c? aras?ndaki dengenin bozulmas? sonucu 0.4-0.5 L daha azal?r (9). Ayr?ca, cerrahi, abdominal, torasik ve diyafragmatik kas g?c?n? olumsuz etkiler, frenik sinir uyar?s?n? azalt?r ve a?r?y? ind?kler. A?r? da, ?ks?r?k refleksini bask?layarak FRK'nin azalmas?na katk?da bulunur (10). Kullan?lan anestezik ajanlar ve opiat gibi ila?lara ba?l? solunum depresyonu, FRK'deki azalmay? daha da belirginle?tirir. FRK azalmas? cerrahi tipi ve s?resine g?re de de?i?iklik g?sterir. ?rne?in; toraks ve ?st abdominal cerrahilerinde FRK azalmas? ve bununla ili?kili postoperatif akci?er komplikasyonu riski, di?er b?lgelerin cerrahilerinden y?ksektir. Yine operasyon s?resi uzad?k?a risk anlaml? d?zeyde artar (1). FRK'nin azalmas?, ?zellikle ekspirasyonda akci?er bazalinde hava yollar?n?n erken kapanmas?na yol a?ar. Sonu?ta, t?kal? hava yollar?n?n distalindeki gazlar?n rezorbsiyonu sonucu atelektazi geli?ir (9,11). Anestezi ile kaslarda olu?an gev?eme sonucu diyafram?n yukar? do?ru yer de?i?tirmesiyle olu?an akci?er dokusunun kompresyonu ve s?rfaktan kayb? da atelektaziye yol a?an di?er ?nemli mekanizmalard?r (9). Atelektazi geli?imine katk?da bulunan bir di?er mekanizma da anestezi ind?ksiyonu s?ras?nda y?ksek d?zeyde oksijen solutulmas?d?r. Edmark ve arkada?lar? yapt?klar? ara?t?rmada, anestezi ind?ksiyonu s?ras?nda kullan?lan FiO2 de?erinin d???r?lmesinin atelektazi geli?imini anlaml? d?zeyde ?nledi?ini g?stermi?lerdir (12). Mukosiliyer klerenste bozulma da atelektazi olu?umuna katk?da bulunur. Atelektazi geli?imi akci?er kompliyans?nda azalmayla birlikte ventilasyon-perf?zyon bozuklu?u, ?antlar, gaz de?i?iminde bozulma ve pulmoner vask?ler diren?te artma sonucu ciddi hipoksemilere neden olur. Ayr?ca, oksijenizasyonda bozulma ve akci?er permeabilitesinde artma sonucu akut akci?er hasar?na neden olabilir (13). Yine, akci?erde bakterilerin ?o?almas? ve kan dola??m?na ge?i?te art?? sonucu infeksiyonlara zemin haz?rlar (14). Atelektazi d???nda koroner arter by-pass cerrahisi veya akci?er rezeksiyonlar? sonucu do?rudan akci?er hasar?na ba?l? olu?an akut akci?er hasar? ve akut solunum s?k?nt?s? sendromu (ARDS), pulmoner emboli, ?e?itli ila?lar veya inflamatuvar mediyat?rler sonucu olu?an bronkospazm, aspirasyon pn?monisi, pn?motoraks, akci?er ?demi ve frenik sinir zedelenmesine ba?l? geli?en diyafram disfonksiyonu, POSY'nin di?er nedenleri aras?nda say?labilir (11,13) (?ekil 1).


?ekil 1

Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) endotrakeal t?p veya trakeostomi gibi yapay hava yolu kullan?lmadan uygulanan bir mekanik ventilasyon stratejisidir (15). Yap?lan ?e?itli ?al??malarda NIMV'nin, POSY ?zerine olumlu etkileri oldu?u bildirilmi?tir (4,5,7,8). POSY'de NIMV, s?rekli pozitif hava yolu bas?nc? (CPAP) veya iki d?zeyli pozitif hava yolu bas?nc? (BiPAP) ?eklinde uygulanabilir. CPAP ile spontan soluyan bir hastada t?m solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif bas?n? uygulan?rken, BiPAP ile daha y?ksek bir inspiratuar hava yolu bas?nc? (IPAP) ve daha d???k bir ekspiratuar hava yolu bas?nc? (EPAP) ile ventilasyon sa?lan?r. Yo?un bak?m d??? ventilat?rler i?in ge?erli olan IPAP ve EPAP ayarlar?, yo?un bak?m tipi ventilat?rlerde ise "pressure support ventilation (PSV)" ve PEEP ile benzerdir (15,16).

NIMV'nin POSY tedavisinde etkili olmas?n?n alt?nda yatan fizyopatolojik mekanizma intratorasik bas?n? art???d?r. ?ntratorasik uygulanan pozitif bas?n? ile hava yollar? ve alveoldeki kollaps ?nlenir, FRK artar, atelektazi geli?imi ?nlenir, interstisyel ?dem azal?r ve gaz de?i?imi artar. Ayr?ca kalbin ard y?k? azal?r, diyafram aktivitesi iyile?ir ve solunum i? y?k? azal?r (8,15,16,17). NIMV, invaziv mekanik ventilasyonla ilgili komplikasyonlar g?r?lmedi?inden, hava yolu savunma mekanizmalar? olumsuz etkilenmedi?inden ve daha az sedasyon ve inotrop destek gerekti?inden morbiditesi daha d???k bir tedavi y?ntemidir (15,16).

POSY'de NIMV profilaktik veya k?ratif olmak ?zere iki farkl? ama?la uygulanabilir. Profilaktik NIMV, ya?l?, obez, e?lik eden KOAH veya kardiyak hastal?k gibi POSY geli?imi i?in ciddi risk fakt?rleri olan hastalarda, POSY geli?mesini ?nlemek i?in uygulanan bir tedavi se?ene?idir. K?ratif uygulamada kullan?lan NIMV ise, POSY geli?mi? olan hastada, POSY'yi endotrakeal ent?basyon gereksinimi olmadan tedavi etmeyi ama?lar. Her iki durumda da CPAP veya BiPAP ?eklinde uygulanabilir. Genel yakla??mda da ge?erli oldu?u gibi konf?ze, kooperasyon kurulamayan ve hemodinamik instabilitesi olan hastalarda do?rudan invaziv mekanik ventilasyona ge?ilmesi ?nerilmektedir. Ayr?ca, NIMV tedavisi alt?nda k?t?le?en hastada da invaziv mekanik ventilasyon geciktirilmemelidir (8,10,13).

NIMV uygulama yeri yeterli monit?rizasyon imkan?, deneyimli personel ve yeterli gere?lerin bulunma durumuna ba?l? olarak servisler, yo?un bak?m ?niteleri veya postoperatif ay?lma odalar? olabilir. NIMV tedavisine ba?lamadan ?ncelikle hasta rahat bir pozisyona al?nmal? ve bilgilendirilmelidir. CPAP i?in 7-10 cmH2O'luk bir pozitif bas?n?, t?m solunum siklusu s?resince trakeal bas?nc? pozitif tutmak i?in yeterlidir. Ayn? zamanda bu bas?n? d?zeyi iyi tolere edilir ve belirgin hemodinamik etkiler de g?r?lmez. BiPAP moduna ise ?ncelikle EPAP yani PEEP ile ba?lanmas?, daha sonra IPAP'?n, PEEP'in 2 cmH2O ?zerinde olacak ?ekilde en fazla 20- 25 cmH2O olarak veya 6-10 mL/kg ekspiratuar tidal vol?m olacak ?ekilde, hastan?n solunum say?s? ve konforu g?z ?n?ne al?narak art?r?lmas? ?nerilmektedir (10,17,18). Pelosi ve Jaber, kendi deneyimlerine g?re profilaktik NIMV'nin ilk 24 saatte 2-4 saat aral?kl? yakla??k 30-45 dakika uygulanmas?n?, k?ratif NIMV'nin ise 2-3 saat aral?kl? yakla??k 60-90 dakika uygulanmas?n? ve toplam uygulaman?n g?nde 3-12 saat olmas?n? ?nermektedir. NIMV uygulamas? aralar?nda hasta Venturi maskesi ile solutulabilir. Klinik durum iyile?tik?e NIMV tedavi s?resi azalt?labilir veya sonland?r?labilir (10,17).

POSY tedavisinde hem yo?un bak?m tipi hem de ta??nabilir ventilat?rler kullan?labilir. Bug?ne kadar, bu iki ventilat?r tipinin NIMV tedavisi etkinli?i ?zerinde birbirlerine ?st?nl???n? g?steren ?al??ma bulunmamaktad?r. Standart NIMV uygulamas?nda oldu?u gibi, ka?ak olu?umu hasta-ventilat?r uyumunu bozar ve tedavinin etkinli?ini d???r?r. Ka?a??n ?nlenmesi i?in tercihan yatak ba??nda hastaya deneyerek se?ilen do?ru bir maskenin hastan?n y?z?ne uygun ?ekilde oturtulmas?, cycling ve inspirasyon zaman?n?n ekspirasyona yeterli zaman b?rakacak ?ekilde se?ilmesi, ekspiratuar trigger (tetikleme) ayar?n?n tercihan ak?m sikluslu de?il zaman sikluslu se?ilmesi ve ka?ak kompanzasyonu olan ventilat?rlerin kullan?lmas? ?nerilmektedir (17).

Hastaya en uygun maske, yatak ba??nda de?i?ik maske tipleri denenerek se?ilmelidir. Do?ru bir maske se?ildikten sonra y?ze uygun ?ekilde yerle?tirilmesi NIMV'de tedavi ba?ar?s?n? art?ran en ?nemli fakt?rlerden biridir (10). Uygulaman?n ilk birka? dakikas?nda maskenin y?zde elle tutulmas? ve hastan?n bu olaya kat?lmas? tedavi ba?ar?n? art?rabilir. Bug?ne kadar POSY'nin tedavisinde NIMV uygulamas?nda de?i?ik maske tiplerinin tedavi ba?ar?s? ?zerine etkisini de?erlendiren ara?t?rma yap?lmam??t?r (17). POSY tedavisinde uygulanan NIMV tedavisinde nemlendirme ile ilgili yay?n bulunmamakla birlikte genel hasta gruplar?nda NIMV ve nemlendirme ile yap?lan ara?t?rmalarda ?s?-nem de?i?tiriciler ve ?s?t?c?l? nemlendiricilerin her ikisinin de yeterli nemlendirmeyi sa?lad???n? g?stermektedir (19). POSY'de NIMV uygulamas? ile ilgili ?nerilen protokol Tablo 1'de ?zetlenmi?tir (10,17).


Tablo 1

Bilin? bozuklu?u olmayan, kooperasyon kurulabilen, hemodinamik olarak stabil olan ve hava yollar?n? koruyabilen hastada NIMV tedavisi uygulanabilir. NIMV tedavisinin mutlak ve r?latif kontrendikasyonlar? Tablo 2'de g?sterilmi?tir. POSY'de NIMV tedavisinin komplikasyonlar? ise di?er endikasyonlarda kullan?lan NIMV komplikasyonlar?ndan farkl? de?ildir. Hasta-ventilat?r uyumsuzlu?u, maske intolerans?, ciddi hava ka?a??, gastrik distansiyon, g?zlerde kuruma ve y?z ya da burunda ciltte erozyon bu hastalarda g?r?lebilir, pek ?o?u da tedavinin kesilmesini gerektirmez (8,15,16). ?st gastrointestinal sistem cerrahisi olan hastalarda NIMV'nin sak?ncal? olabilece?i d???n?lmekle birlikte yap?lan iki farkl? ?al??mada ?zefagus veya mide cerrahisi gibi ?st gastrointestinal sistem operasyonlar?ndan sonra geli?en POSY'de g?venle kullan?labilece?i ve gastrik distansiyon ve ciddi hava ka?a?? gibi komplikasyonlar?n, invaziv mekanik ventilasyondan farkl? olmad??? g?sterilmi?tir (18,20). Komplikasyon riski y?ksek olan hastalarda NIMV gerekli oldu?unda d???k bas?n? d?zeyleri ile (IPAP: 6-8 cmH2O) uygulanmas? ?nerilmektedir (10). Gastrointestinal sistem cerrahisinden sonra yerle?tirilen nazogastrik t?p, NIMV tedavisinde ka?a?a neden olarak tedavi ba?ar?s?n? olumsuz etkileyebilir. Bu durumda ka?a?? azaltmak i?in geli?tirilmi? ?zel sistemler mevcuttur. Alternatif olarak bu hastalarda nazogastrik t?p ucuna torba yerle?tirilerek mideden gelen hava takip edilebilir. A??r? miktarda hava yutan ve bu nedenle operasyon yerinin etkilenebilece?i d???n?len hastalarda NIMV tedavisi yeniden g?zden ge?irilmelidir (10). Jaber ve arkada?lar?n?n ara?t?rmas?nda abdominal cerrahi sonras?nda geli?en POSY'nin tedavisinde NIMV uygulamas?nda ba?ar?s?zl?k oran? %33 bulunmu?tur. Ba?ar?s?zl?k i?in risk fakt?rleri ise ba?lang??ta ciddi hipoksemi ve bilateral yayg?n alveoler infiltratlar oldu?u g?sterilmi?tir (20). Wallet ve arkada?lar? ise benzer bir ara?t?rmada ba?ar?s?zl?k oran?n? %42, ba?ar?s?zl?kta ?nemli fakt?rlerin ise d???k bas?n? d?zeyleri uygulanmas?, ilk bir saatte PaO2/FiO2 oran?n?n d??mesi, nozokomiyal pn?moni geli?imi, sepsis varl??? ve y?ksek SAPS-2 skorunun oldu?unu g?stermi?lerdir. Bu ?al??mada Jaber ve arkada?lar?n?n ?al??mas?ndan farkl? olarak PaO2 ve PaCO2 de?erlerinin NIMV ba?ar?s?n? tahminde ?nemli olmad??? g?sterilmi?tir. Sonu? olarak bu hastalarda NIMV tedavisinin yak?n monit?rize edilmesinin trakeal ent?basyonu geciktirmemesi a??s?ndan ?nemli oldu?u vurgulanm??t?r (21).


Tablo 2

FARKLICERRAH? PROSED?RLERDE PROF?LAKT?K ve K?RAT?F NIMV TEDAV?S?N?N SONU?LARI

Kardiyak Cerrahi

?nleyici NIMV: Kardiyak cerrahi sonras? restriktif bozukluk, abdominal ve torasik cerrahilerden genellikle daha az ciddi g?r?lmekle birlikte diyafram disfonksiyonu daha s?kt?r (11). Kardiyak cerrahi sonras? POSY geli?mesini ?nlemek amac?yla yap?lan ara?t?rmalarda genellikle NIMV'nin fizyolojik pek ?ok parametre ve prognoz ?zerine olumlu etkileri g?sterilmi?tir. Gust ve arkada?lar?n?n eski bir ?al??mas?nda, hem CPAP hem de BiPAP uygulamas?n?n by-pass cerrahisi sonras? ekst?be edilen hastalarda ekstravask?ler ?demi azaltt??? g?sterilmi?tir (22). Daha sonra yap?lan ve by-pass cerrahisi sonras? ilk iki g?n NIMV uygulamas? ile POSY'nin ?nlenmesinin ama?land??? bir ara?t?rmada, NIMV ile oksijenizasyonun ve akci?er vol?mlerinde d?zelme sa?lad??? ancak atelektazi geli?imini azaltmad??? g?sterilmi?tir (23). Pasquina ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda koroner arter by-pass cerrahisi sonras? atelektazi geli?mi? ancak POSY geli?memi? hastalarda CPAP ve BiPAP kar??la?t?r?lm?? ve BiPAP grubunda radyolojik olarak de?erlendirilen atelektazinin belirgin azald??? ancak oksijenizasyon a??s?ndan iki grup aras?nda farkl?l?k olmad??? izlenmi?tir (24). Zarbock ve arkada?lar? ise, 500 hastay? i?eren randomize kontroll? ?al??malar?nda CPAP uygulamas?n?n bu hastalarda hemodinamik parametreleri olumsuz etkilemeden ve kardiyak yan etkilere neden olmadan arteryel oksijenizasyonu, pn?moni ve reent?basyon oran?yla de?erlendirilen pulmoner komplikasyonu ve yeniden yo?un bak?m gereksinimini azaltt???n? g?stermi?lerdir (25).

K?ratif NIMV: Bilgimize g?re bug?ne kadar kardiyak cerrahi sonras? POSY geli?mi? hastalarda NIMV tedavisinin etkinli?ini de?erlendiren ara?t?rma bulunmamaktad?r.

Akci?er Cerrahisi

?nleyici NIMV: Bu konuda yap?lan ilk ara?t?rmada torasik cerrahi sonras? bir saat s?reyle uygulanan NIMV'nin sistemik hemodinamikleri bozmadan ve plevradan hava ka?a??nda art??a neden olmadan oksijenizasyonu d?zeltti?i g?sterilmi?tir (26). Perrin ve arkada?lar?n?n 39 hastay? i?eren randomize kontroll? ?al??mas?nda ise preoperatif yedinci g?nden ba?layarak ve postoperatif ???nc? g?ne kadar uygulanan NIMV tedavisinin cerrahinin ikinci saatinden itibaren ???nc? g?ne kadar oksijenizasyon ve solunum fonksiyon testi parametrelerini d?zeltti?i ve hastanede yat?? s?resini k?saltt??? g?sterilmi?tir (27).

K?ratif NIMV: Akci?er cerrahisi sonras? geli?en POSY'de mortalite oranlar? %60-80 aras?nda bildirilmi?tir (6). Auriant ve arkada?lar?n?n randomize kontroll? ?al??malar?nda akci?er rezeksiyonundan sonra POSY geli?en hastalarda NIMV'nin yan etki s?kl???nda art??a neden olmadan invaziv mekanik ventilasyon gereksinimini ve mortaliteyi azaltt??? g?sterilmi?tir (7). Bu konuda yeni yap?lan ve 690 hastay? i?eren prospektif g?zlemsel bir ara?t?rmada ise NIMV ba?ar?s? %85 olarak bulunmu?tur (4).

Abdomen Cerrahisi

?nleyici NIMV: POSY'nin ?nlenmesi ve tedavisinde NIMV'nin yeri ile ilgili yap?lan ?al??malar?n ?o?u abdominal cerrahi olan hastalarda ger?ekle?tirilmi?tir. Bu konuda yap?lan ilk ?al??malardan birinde Stock ve arkada?lar? CPAP uygulamas?n?n insentif spirometriye g?re laparotomik kolesistektomi olan hastalarda atelektazi geli?imini anlaml? d?zeyde iyile?tirdi?i bildirilmi?tir (28). Kingden-Miles ve arkada?lar? torakoabdominal cerrahi uygulanan hastalarda profilaktik olarak uygulanan NIMV tedavisinin etkinli?ini de?erlendirdikleri ?al??malar?nda, 10 cmH2O d?zeyindeki CPAP uygulamas?n?n oksijenizasyon, yo?un bak?m ve hastanede yat?? s?resini anlaml? d?zeyde iyile?tirdi?i g?sterilmi?tir (29). Uyku apne sendromu olan ve morbid obezite nedeniyle bariatrik cerrahi uygulanan hastalarda yap?lan bir ba?ka ara?t?rmada ise CPAP tedavisinin ekst?basyondan hemen sonra ba?lanmas?n?n, yo?un bak?m ?nitesinde ba?lanmas?na g?re spirometrik de?erlerde daha iyi d?zelmeye neden oldu?u bildirilmi?tir (30). Daha yeni bir ?al??mada ise Chihara ve arkada?lar? hepatopulmoner sendrom nedeniyle uygulanan karaci?er transplantasyonundan hemen sonra ba?lanan NIMV tedavisinin mortaliteyi azalt??? g?sterilmi?tir (31).

K?ratif NIMV: Varon ve arkada?lar? cerrahi sonras? POSY geli?en maligniteli hastalarda 5-7 mL/kg tidal vol?m olacak ?ekilde ayarlanan NIMV tedavisinin yan etki s?kl???nda art??a neden olmadan ent?basyon gereksinimini %70 azaltt???n? g?stermi?lerdir (32). Toplam 209 hastay? kapsayan randomize kontroll? bir di?er ara?t?rmada ise abdominal cerrahiden sonra geli?en postoperatif hipokseminin tedavisinde CPAP tedavisinin ent?basyon, pn?moni, sepsis ve yo?un bak?m ?nitesinde yat?? s?resini belirgin d?zeyde olumlu etkiledi?i g?zlendi?inden ara?t?rma erken sonland?r?lm??t?r (33). Conti ve arkada?lar?n?n yapt?klar? ara?t?rmada NIMV tedavisinin abdominal cerrahiden sonra POSY geli?en hastalarda oksijenizasyon ve solunum say?s?n? iyile?tirdi?i ve maske intolerans?, maj?r ka?ak ve ventilat?rle ili?kili pn?moni gibi komplikasyonlar?n y?z maskesi grubunda helmete g?re daha y?ksek oldu?u g?sterilmi?tir (34). Bir ba?ka ara?t?rmada ise 5-8 cmH2O d?zeyinde ba?lanan ve 8-10 mL/kg ekshale tidal vol?m elde edilene kadar progresif olarak art?r?lan PSV ve 4-8 cmH2O d?zeyindeki PEEP de?eriyle uygulanan NIMV'nin, %66 hastada ent?basyonu ?nledi?i g?sterilmi?tir. Bu ara?t?rma ?zellikle ?st gastrointestinal sistem cerrahisi yap?lan olgular? da i?erdi?inden bu grupta NIMV'nin g?venle kullan?labilece?ini de g?stermek ad?na ?nemli bir ara?t?rma olmu?tur (18). Nitekim, yeni yay?nlanan bir ara?t?rmada ?zefagus cerrahisinden sonra POSY geli?en hastalarda NIMV tedavisinin ent?basyon oran?n?, anastomoz ka?a??n?, ARDS s?kl???n? ve yo?un bak?mda yat?? s?resini azaltt???n? g?stermi?lerdir (35). Narita ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda da benzer sonu?lar elde edilmi?tir (36).

Morbid obez hastalarda postoperatif d?nemde normal kilolu ki?ilere g?re atelektazi geli?me s?kl??? anlaml? d?zeyde y?ksektir. Ayn? zamanda bu hastalarda geli?en atelektazi hastan?n klinik durumunu, normal kilolu bir ki?iye g?re, ?ok daha fazla olumsuz etkileyebilir (37). Bariatrik cerrahi sonras? geli?en POSY'nin tedavisinde de NIMV tedavisinin yeri yap?lan ?al??malarda g?sterilmi?tir (38,39).

Sonu? olarak; POSY'nin gerek ?nlenmesi gerekse tedavisinde NIMV tedavisinin etkinli?i pek ?ok ara?t?rma ile g?sterilmi?tir. 2001 y?l?nda yay?nlanan k?lavuz de?erlendirmelerine g?re NIMVnin POSY tedavisinde pek ?ok klinik ve fizyolojik parametreyi d?zeltti?i ancak klinik sonu?lar ?zerine etkisini de?erlendiren yeterli ?al??ma olmad??? bildirilmi?tir (15). Spesifik hasta gruplar?nda POSY'de NIMV tedavisinin yerini daha iyi ayd?nlatabilecek randomize kontroll? ?al??malar?n planlanmas?yla gelecekte POSY tedavisinde NIMV tedavisinin, d???k komplikasyon riski ve do?ru uyguland???nda y?ksek ba?ar? oranlar?yla, daha y?ksek kan?t d?zeylerinde ?nerilerle k?lavuzlarda yer alabilece?i d???n?lmektedir.

?IKAR?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Koksal N. Preoperative evaluation. In: Ozlu T, Metintas M, Karadag M, Kaya A (eds). Respiratory System and Diseases. 1st ed. Istanbul: Medical Publishing, 2010: 2543-55.
  2. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000; 232: 242-53.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  3. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anest Analg 1995; 80: 276-84. [?zet] [PDF]
  4. Lefebvre A, Lorut C, Alifano M, Dermine H, Roche N, Gauzit R, et al. Non-invasive ventilation for acute respiratory failure after lung resection: an observational study. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70. [?zet]
  5. Conti G, Cavaliere F, Costa R, Craba A, Catarci S, Festa V, et al. Non invasive positive pressure ventilation with different interfaces in patients with respiratory failure after abdominal surgery: a matched control study. Respir Care 2007; 52: 1463-71. [?zet] [PDF]
  6. Kutlu CA, Williams EA, Evans TW, Pastorino U, Goldstraw P. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376-80.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  7. Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, Ladurie FLR, Fournier AL, et al. Non invasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  8. Jaber S. Role of non-invasive ventilation in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 253-65. [?zet]
  9. Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 157-69. [?zet]
  10. Jaber S, Chanques G, Jung B. Postoperative non-invasive ventilation. Anesthesiology 2010; 112: 453-61.
  11. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications. The role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000; 92: 1467-72.
  12. Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of genaral anesthesia. Anesthesiology 2003; 98: 28-33. [?zet]
  13. Ferreyra G, Long Y, Ranjeri VM. Respiratory complications after major surgery. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 342-8. [?zet]
  14. van Kaam AH, Lachmann RA, Herting E, De Jaegere A, van Iwaarden F, Noorduyn LA, et al. Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1046-53. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  15. International Consensus Conferences in intensive care medicine. Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-91. [Tam Metin] [PDF]
  16. Kaya A, Ciledag A. Non invasive mechanical ventilation. In: Ozlu T, Metintas M, Karadag M, Kaya A (eds). Respiratory System and Diseases. 1st ed. Istanbul: Medical Publishing, 2010: 1843-60.
  17. Pelosi P, Jaber S. Non-invasive respiratory support in the perioperative period. Curr Opin Anesthesiol 2010; 23: 233-8. [?zet]
  18. Jaber S, Delay J, Chanques G, Sebbane M, Jacquet E, Souche B, et al. Outcomes of patients with acute respiratory failure after abdominal surgery treated with non-invasive positive pressure ventilation. Chest 2005; 128: 2688-95. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  19. Lellouche F, Maggiore SM, Lyazidi A, Deye N, Taille S, Brochard L. Water content of delivered gases during non-invasive ventilation in healthy subjects. Intensive Care Med 2009; 35: 987-95. [?zet]
  20. Jaber S, Delay JM, Chanques G, Sebbane M, Jacquet E, Souche B, et al. Outcomes of patients with acute respiratory failure after abdominal surgery treated with non-invasive positive pressure ventilation. Chest 2005; 128: 2688-95. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  21. Wallet F, Schoeffler M, Reynaud M, Duperret S, Workineh S, Viale JP. Factors associated with non-invasive ventilation failure in postoperative respiratory insufficiency: an observational study. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 270-4. [?zet]
  22. Gust R, Gottschalk A, Schmidt H, Bottiger B, Bohrer H, Martin E. Effect of continuous (CPAP) and bilevel positive airway pressure (BIPAP) on extravascular lung water after extubation of the trachea in patients following coronary artery bypass grafting. Intensive Care Med 1996; 22: 1345-50. [?zet]
  23. Matte P, Jacquet M, Vandyck M, Goenen M. Effects of conventional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anesthesiol Scand 2000; 44: 75-81. [?zet]
  24. Pasquina P, Merlani P, Granier J, Ricou B. Continious positive airway pressure versus non-invasive pressure support ventilation to treat atelectasis after cardiac surgery. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  25. Zarbock A, Mueller E, Netzer S, Gabriel A, Feindt P, Kingden-Milles D. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications. Chest 2009; 135: 1252-9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  26. Aguilo R, Togores B, Pons S, Rubi M, Barbe F, Agusti AGN. Non-invasive ventilatory support after lung resectional surgery. Chest 1997; 112: 117-21. [?zet] [PDF]
  27. Perrin C, Jullien V, Venissac N, Berthier F, Padovani B, Guillot F, et al. Prophylactic use of non-invasive ventilation in patients undergoing lung resectional surgery. Respir Med 2007; 101: 1572-8.
    [?zet]
  28. Stock M, Downs J, Gauer P, Alster J, Imrey P. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry and conservative therapy. Chest 1985; 87: 151-7. [?zet] [PDF]
  29. Kingden-Miles D, Muller E, Buhl R, Bohner H, Ritter D, Sandman W, et al. Nasal continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and length of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005; 128: 821-8. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  30. Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, Williams N, Greenblatt EP, Cereda M, et al. Continuous positive airway pressure via the Boussignac System immediately after extubation improves lung function in obese patients with obstructive sleep anea undergoing laparascopic bariatric surgery. Anesthesiology 2009; 110: 878-84. [?zet]
  31. Chihara Y, Egawa H, Tsuboi T, Oga T, Handa T, Yamamoto K, et al. Immediate non-invasive ventilation may improve mortality in patients with hepatopulmonary syndrome after liver transplantation. Liver Transplant 2011; 17: 144-8. [?zet]
  32. Varon J, Walsh G, Fromm RE Jr. Feasibility of non-invasive mechanical ventilation in the treatment of acute respiratory failure in postoperative cancer patients. J Crit Care 1998; 13: 55-7. [?zet]
  33. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continuous positive airway pressure for reatment of postoperative hypoxemia: a randomised controlled trial. JAMA 2005; 293: 589-95. [?zet]
  34. Conti G, Cavaliere F, Costa R, Craba A, Catarci S, Festa V, et al. Non-invasive positive pressure ventilation with different interfaces in patients with respiratory failure after abdominal surgery: a matched controlled study. Respir Care 2007; 52: 1463-71. [?zet] [PDF]
  35. Michelet P, D'Journo XB, Seinaye F, Forel JM, Papazian L, Thomas P. Non-invasive ventilation for treatment of respiratory failure after oesophagectomy. Br J Surg 2009; 96: 54-60. [?zet]
  36. Narita M, Tanizawa K, Chin K, Ikai I, Handa T, Oga T, et al. Non-invasive ventilation improves outcome of pulmonary complications after liver resection. Intern Med 2010; 49: 1501-7. [?zet]
  37. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis. Anesth Analg 2002; 95: 1788-92. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  38. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bilevel posizitive airway pressure (BIPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997; 111: 665-70. [?zet] [PDF]
  39. Ebeo CT, Benotti PN, Byrd RP, Elmaghraby Z, Lui J. The effect of bilevel positive airway pressure on postoperative pulmonary function following gastric surgery for obesity. Respir Med 2002; 96: 672-6.
    [?zet]

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Ezgi ?ZYILMAZ,

?ukurova ?niversitesi T?p Fak?ltesi Balcal? Hastanesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

ADANA - TURKEY

e-mail: ezgiozyilmaz@hotmail.com

Yazd?r