Yazd?r

DERLEME
REVIEW

Doi: 10.5578/tt.7747
Tuberk Toraks 2015;63(1):48-52

Geli? Tarihi/Received: 13.05.2014 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 24.09.2014

Yeni tan?mlanan bir antite: Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem sendromu

Neslihan ?Z?EL?K1, Sava? ?ZSU1


1 Karadeniz Teknik ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Trabzon, T?rkiye

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey

?ZET

Yeni tan?mlanan bir antite: kombine pulmoner fibrozis ve amfizem sendromu

Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem (CPFE) sendromu; nefes darl???, ?st lob amfizemi, alt lob fibrozisi ve gaz de?i?im bozuklu?uyla karakterize nadir bir hastal?kt?r. CPFE sendromu genellikle sigara i?en erkeklerde g?r?l?r ve pulmoner hipertansiyon varl??? mortaliteyle ili?kilidir. Spirometrik vol?mlerin nispeten korunmas? ve karbonmonoksit dif?zyon testinde azalma di?er ?nemli bir ?zelliktir. CPFE sendromu ?imdiye kadar literat?rde sadece 70 hastada tan?mlanm??t?r. Bu derlemede CPFE sendromu literat?r e?li?inde sunulmu?tur.

Anahtar kelimeler: Fibrozis, amfizem, pulmoner hipertansiyon

SUMMARY

A newly-defined entity: combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome

Combined pulmonary fibrosis and emphysema (cpfe) syndrome is a rare disease characterized with shortness of breath, upper lobe emphysema, lower lobe fibrosis and impairment of gas exchange. This syndrome is a disease usually seen in male smokers. Pulmonary hypertension is associated with mortality. Another important feature, spirometric volumes relatively protected and a reduction in carbon monoxide diffusion test. CPFE syndrome in the literature so far have been identified in only 70 patients. In this review CPFE syndrome is presented with literature.

Key words: Fibrosis, emphysema, pulmonary hypertension

Geli? Tarihi/Received: 13.05.2014 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 24.09.2014

G?R??

Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem sendromu (CPFE) akci?erin ?st loblar?nda amfizem ve alt loblar?nda fibrozis ile karakterize nadir g?r?len bir hastal?kt?r. CPFE ?imdiye kadar literat?rde sadece 70 hastada tan?mlanm??t?r. Bu olgular?n karakteristik ?zellikleri sigara i?en, ileri ya?, erkek cinsiyette hastalarda, korunmu? akci?er vol?mleri ve dif?zyon kapasitesinde (DLCO) azalma olmas?d?r (1,2). Bu hastalar yaln?zca amfizem veya yaln?zca fibrozis olan olgulardan farkl? bir klinik seyir ve mortalite g?sterdi?inden tan? koyulmas? ?nemlidir.

CPFE sendromu tan?m?na ili?kin bir uzla?ma hen?z yoktur. Ba?lang??ta idiyopatik pulmoner fibrozis (?PF) hastalar?nda fark edilmi? olmakla birlikte her iki hastal???n birlikte bulundu?u durumda, normal spirometri ve akci?er vol?mleri ile gaz de?i?iminde ciddi derecede bozulma saptan?r.

Etyoloji

Sigara i?icili?i, 607 hastan?n incelendi?i bir meta- analizde %98 olarak bulunmu?tur (3). Yine ayn? ?al??mada hastalar?n %90 oran?nda erkek cinsiyette oldu?u saptanm?? ve sigara i?en erkeklerin amfizem geli?imine daha yatk?n olmas?na ba?lanm??t?r (3). Telomer uzunlu?unun azalmas?na ba?l? ileri ya?ta ?PF ve CPFE s?kl???nda art?? izlenmektedir. Alder ve arkada?lar?, akci?er hastal?klar? olan bir ailede telomeraz gen mutasyonu bulunan 34 ya??nda bir erkek hastada CPFE tan?mlam??lard?r (4). Asbest maruziyeti olan hastalarda y?ksek ??z?n?rl?kl? bilgisayarl? tomografide (Y?BT)'de amfizem oran? %10-36 aras?nda saptanm??t?r (5,6). K?m?r tozu ve talk maruziyetinde de amfizem s?kl???nda art?? meydana gelebilmektedir (7,8).

Patogenez

CPFE patogenezinde sorumlu tek bir gen g?sterilememi? olmakla birlikte, genetik mutasyon ara?t?rmalar? devam etmektedir. Hayvan modellerinde s?rfaktan protein-D, TNF-α, IL-1 b, IL-13, TGF-β , n?trofil elastaz?n amfizem ve fibrozisin birlikte geli?iminde rol oynad??? g?r?lm??t?r (9,10,11,12,13). Sigara i?meyen, ABCA-3 (ATP-binding cassette sub-family A member 3) gen mutasyonu olan bir hastada CPFE tan?mlanm??t?r (14). Yap?lan ?al??malarda kollajen doku hastal?klar?yla birlikteli?i de bildirilmi?tir (15,16).

Fizyoloji

Amfizem ve pulmoner fibrozis, kar??t fizyolojik etkilere sahiptir. Amfizemde azalm?? elastik recoil, komp-liyans art???, maksimal ekspiratuar ak?? oranlar?nda azalma ve akci?er hacimlerinde art?? olurken, fibroziste artm?? elastik recoil, kompliyansta ve akci?er vol?mlerinde azalma meydana gelir, maksimal ekspiratuar ak?m oranlar? artm?? veya korunmu?tur.

CPFE'de yayg?n radyolojik tutulum olmas?na ra?men solunum fonksiyon testleri normal ve DLCO azalm??t?r. Fibrozise ba?l? restriksiyon, amfizeme ba?l? hiperinflasyon olur ve sonu? olarak FEV1 korunur. Fizrozise ba?l? azalm?? y?zey alan?, alveoler membranda kal?nla?ma sonucunda gaz de?i?iminde bozulma olur ve DLCO azal?r. Hastalarda g?r?len en s?k semptom istirahat ve efor dispnesidir. Cottin ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda istirahatte oda havas?nda ortalama parsiyel oksijen bas?nc? 63.14 mmHg ?l??lm??, 6 dakika egzersiz testinde %8.9 desat?rasyon olmu?, karbondioksit y?ksekli?i g?r?lmemi?tir (2). CPFE tan?s? ile takipli 20 hastan?n 5 y?ll?k izleminde %80 hastan?n oksijen konsantrat?r? raporu verildi?i tespit edilmi?tir (17).

Radyoloji

Radyolojik olarak ?st loblarda amfizem ve alt loblarda fibrozis spesiktir (1,18) (Resim 1,2). Amfizem b?ll?z, paraseptal, sentrilob?ler olabilir. Balpete?i ve retik?ler g?r?n?m s?kt?r, buzlu cam alanlar? %66 oran?nda izlenebilir (2). Buzlu cam alanlar? ba?ka hastal?klarla ili?kili olabilece?inden ay?r?c? tan? i?in biyopsi gerekebilir. Sigara i?icili?i s?k oldu?undan nod?l, kitle g?r?nt?s? de kar??m?za ??kabilir.


Resim 1

PATOLOJ?

Patolojik olarak fibrozisin ?e?itli formlar? ile amfizem birlikteli?i kar??m?za ??kabilir. Ola?an interstisyel pn?moni, fibrozis, nonspesifik interstisyel pn?moni, respiratuar bron?iyolit ve alveoler septal fibrozis, geni? fibrozis ile deskuamatif interstisyel pn?moni, sigara ile ili?kili s?n?fland?r?lamayan fibrozise rastlan?labilir (2,19,20,21,22,23).

KL?N?K SEY?R

Hastal?k izole ?PF ile kar??la?t?r?ld???nda daha farkl? bir seyir g?sterir. Akagi ve arkada?lar?n?n yapt??? olguyu i?eren bir ?al??mada izole ?PF?ye g?re daha yava? seyirli FEV1 ve DLCO d????? izlenmi?tir (18,24). Prognozda FEV1'deki y?ll?k d???? oran?n?n ?PF'de kullan?lan CPI (birle?ik fizyolojik indeks)'den daha ?st?n oldu?u g?r?lm??t?r (25). Hastalar?n ortalama sa?kal?m? 2.1 ile 8.5 y?ld?r (3). Yap?lan ?al??malarda izole ?PF ile kar??la?t?r?ld???nda prognozun daha iyi oldu?u izlenmi?tir (2,24,26,27,28). Yaln?zca amfizemi olan olgular ile kar??la?t?r?ld???nda ise daha k?t? prognoza sahiptir (29).

Bu hastalarda akci?er kanseri s?kl???nda art?? izlenmi?tir (2,30,31,32).

Olgu

Seksen ya??nda erkek hasta iki y?ld?r devam eden ve ?zellikle eforla artan nefes darl??? ?ikayetiyle klini?imize ba?vurdu. ?z ge?mi?inde 25 paket/y?l sigara ?yk?s? vard?. Muayenesinde siyanoz, dinlemekle solunum sesleri azalm??, her iki akci?er bazallerde inspiryum sonu raller ve ?omak parmak mevcuttu. Akci?er grafisinde kardiyotorasik oran artm??, mediasten geni? saptand? (Resim 1). Solunum fonksiyon testinde FEV1/FVC: 59, FEV1: %95 (2.17 L) ve FVC: %118 (3.66 L) olarak saptand?. Karbonmonoksit dif?zyon testinde a??r dif?zyon kusuru saptand? (2.4 mL/mmHg/dk, %35). Alt? dakika egzersiz testinde 186 metre y?r?yebilen hastan?n test sonu sat?rasyonu %70 ?l??ld?. Ekokardiyografide; ejeksiyon fraksiyonu %35, sistolik pulmoner arter bas?nc? (PAB) 95 mmHg idi. Pulmoner hipertansiyon (PH) etyoloji ara?t?r?lmas? amac?yla toraks bilgisayarl? tomografi anjiyo; pulmoner arterlerde emboli ile uyumlu g?r?n?m saptanmad?. Her iki akci?er ?st loblarda yayg?n amfizemat?z de?i?iklikler ve her iki akci?er alt loblarda fibrozis izlendi (Resim 2). Sa? kalp kateterizasyonunda ortalama PAB (m PAB) 42 mmHg, sistolik PAB 73 mmHg, vazoreaktivite testi negatifti. Pulmoner kapiller u? bas?nc? 15 mmHg saptand?. Kollajen doku mark?rlar? negatif sonu?land?. Hastada CPFE sendromu d???nda pulmoner hipertansiyonu a??klayacak ba?ka patoloji saptanmad?.


Resim 2

CPFE'de Pulmoner Hipertansiyon

CPFE'nin bir komplikasyonu olan pulmoner hipertansiyon (PH) geli?imi yakla??k %30-50 oran?ndad?r ve 1 y?ll?k sa?kal?m %60 bulunmu?tur (33). Pulmoner hipertansiyon geli?ti?inde prognozu ?PF'den daha k?t?d?r (34,35). Be?inci D?nya Pulmoner Hipertan-siyon Sempozyum Bildirilerinde yay?nlanan verilere g?re PH a??k?a CPFE'nin fonksiyonel profiline katk?da bulunur ve k?t? prognozla ili?kilidir (36). Cottin ve arkada?lar?n?n yapt??? bir ?al??mada sa? kalp kateterizasyonunda, PH hastalar?n yar?s?nda hemodinamik olarak ?iddetliydi (%68'inde m PAP > 35 mmHg, %48'inde > 40 mmHg) ve kardiyak indeksin (CI) en do?ru prognostik belirleyici oldu?u saptand? (33,36). Ayr?ca CPFE'de PH ?iddeti; PH olmadan CPFE (m PAP < 25 mmHg), PH'la birlikte CPFE (m PAP ≥ 25 mmHg) ve ?iddetli PH'la birlikte CPFE (m PAP ≥ 35 mmHg ya da d???k CI (< 2.0 L/dak/m2); ile m PAP ≥ 25 mmHg olarak ?? madde halinde tan?mlanm??t?r (36).

TEDAV?

Hastal???n kesin spesifik bir tedavisi yoktur (2,35). CPFE hastalar?nda PAH spesifik tedavi ile ara s?ra olan hemodinamik verilerde iyile?me ve ?ok nadir g?r?len klinik iyile?me bildirilmi?tir (33,34). Sigaran?n b?rak?lmas?, oksijen tedavisi, infeksiyon kontrol? ve palyatif bak?m ?nerilmektedir. CPFE hastalar?nda PAH spesifik tedavilerin etkinli?ini ara?t?rmak amac?yla ?ok merkezli randomize kontroll? ?al??malara ihtiya? vard?r.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Wiggins J, Strickland B, Turner-Warwick M. Combined cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution computed tomography in assessment. Respir Med 1990;84(5):365-9.
  2. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J 2005;26(4):586-93.
  3. Jankowich MD, Rounds SI. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome: a review. Chest 2012;141(1):222-31.
  4. Alder JK, Guo N, Kembou F, Parry EM, Anderson CJ, Gorgy AI, et al. Telomere length is a determinant of emphysema susceptibility. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(8):904-12.
  5. Akira M, Yamamoto S, Inoue Y, Sakatani M. High-resolution CT of asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis. AJR Am J Roentgenol 2003;181(1):163-9.
  6. Copley SJ, Wells AU, Sivakumaran P, Rubens MB, Lee YC, Desai SR, et al. Asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis: comparison of thin-section CT features. Radiology 2003;229(3):731-6.
  7. Heppleston AG. The pathological recognition and pathogenesis of emphysema and fibrocystic disease of the lung with special reference to coal workers. Ann N Y Acad Sci 1972;200:347-69.
  8. Leigh J, Driscoll TR, Cole BD, Beck RW, Hull BP, Yang J. Quantitative relation between emphysema and lung mineral content in coalworkers. Occup Environ Med 1994;51(6):400-7.
  9. Wert SE, Yoshida M, LeVine AM, Ikegami M, Jones T, Ross GF, et al. Increased metalloproteinase activity, oxidant production, and emphysema in surfactant protein D gene-inactivated mice. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97(11):5972-7.
  10. Lappalainen U, Whitsett JA, Wert SE, Tichelaar JW, Bry K. Interleukin-1beta causes pulmonary inflammation, emphysema, and airway remodeling in the adult murine lung. Am J Respir Cell Mol Biol 2005;32(4):311-8.
  11. Lundblad LK, Thompson-Figueroa J, Leclair T, Sullivan MJ, Poynter ME, Irvin CG, et al. Tumor necrosis factor-alpha overexpression in lung disease: a single cause behind a complex phenotype. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(12):1363-70.
  12. Lucattelli M, Bartalesi B, Cavarra E, Fineschi S, Lunghi B, Martorana PA, et al. Is neutrophil elastase the missing link between emphysema and fibrosis? Evidence from two mouse models. Respir Res 2005;6:83.
  13. Fulkerson PC, Fischetti CA, Hassman LM, Nikolaidis NM, and Rothenberg ME, Persistent effects induced by IL-13 in the lung. Am J Respir Cell Mol Biol 2006;35(3):337-46.
  14. Epaud R, Delestrain C, Louha M, Simon S, Fanen P, Tazi A. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome associated with ABCA3 mutations. Eur Respir J 2014;43(2):638-41.
  15. Cottin V, Cordier JF. Combined pulmonary fibrosis and emphysema in connective tissue disease. Curr Opin Pulm Med 2012;18(5):418-27.
  16. Tzouvelekis A, Zacharis G, Oikonomou A, Koulelidis A, Steiropoulos P, Froudarakis M, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema associated with microscopic polyangiitis. Eur Respir J 2012;40(2):505-7.
  17. Jankowich MD, Rounds S. Combined pulmonary fibrosis and emphysema alters physiology but has similar mortality to pulmonary fibrosis without emphysema. Lung 2010;188(5):365-73.
  18. Lim TK. Respiratory failure from combined emphysema and pulmonary fibrosis. Singapore Med J 1993;34(2):169-71.
  19. Kawabata Y, Hoshi E, Murai K, Ikeya T, Takahashi N, Saitou Y, et al. Smoking-related changes in the background lung of specimens resected for lung cancer: a semiquantitative study with correlation to postoperative course. Histopathology 2008;53(6):707-14.
  20. Kitaguchi Y, Fujimoto K, Hanaoka M, Kawakami S, Honda T, Kubo K. Clinical characteristics of combined pulmonary fibrosis and emphysema. Respirology 2010;15(2):265-71.
  21. Yousem, SA. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease with fibrosis is a lesion distinct from fibrotic nonspecific interstitial pneumonia: a proposal. Mod Pathol 2006;19(11):1474-9.
  22. Jankowich MD, Polsky M, Klein M, Rounds S. Heterogeneity in combined pulmonary fibrosis and emphysema. Respiration 2008;75(4):411-7.
  23. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Zanardi C, Dexter E. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol 2010;41(3):316-25.
  24. Akagi T, Matsumoto T, Harada T, Tanaka M, Kuraki T, Fujita M, et al. Coexistent emphysema delays the decrease of vital capacity in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med 2009;103(8):1209-15.
  25. Schmidt SL, Nambiar AM, Tayob N, Sundaram B, Han MK, Gross BH, et al. Pulmonary function measures predict mortality differently in IPF versus combined pulmonary fibrosis and emphysema. Eur Respir J 2011;38(1):176-83.
  26. Doherty MJ, Pearson MG, O'Grady EA, Pellegrini V, Calverley PM. Cryptogenic fibrosing alveolitis with preserved lung volumes. Thorax 1997;52(11):998-1002.
  27. Hiwatari N, Shimura S, Takishima T. Pulmonary emphysema followed by pulmonary fibrosis of undetermined cause. Respiration 1993;60(6):354-8.
  28. Todd NW, Jeudy J, Lavania S, Franks TJ, Galvin JR, Deepak J, et al. Centrilobular emphysema combined with pulmonary fibrosis results in improved survival. Fibrogenesis Tissue Repair 2011;4(1):6.
  29. Lee CH, Kim HJ, Park CM, Lim KY, Lee JY, Kim DJ, et al. The impact of combined pulmonary fibrosis and emphysema on mortality. Int J Tuberc Lung Dis 2011;15(8): 1111-6.
  30. Kishaba T, Shimaoka Y, Fukuyama H, Yoshida K, Tanaka M, Yamashiro S, et al. A cohort study of mortality predictors and characteristics of patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema. BMJ Open 2012;2(3).
  31. Kwak N, Park CM, Lee J, Park YS, Lee SM, Yim JJ, et al. Lung cancer risk among patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema. Respir Med 2014;108(3):524-30.
  32. Usui K, Tanai C, Tanaka Y, Noda H, Ishihara T. The prevalence of pulmonary fibrosis combined with emphysema in patients with lung cancer. Respirology 2011;16(2):326-31.
  33. Cottin V, Le Pavec J, Prevot G, Mal H, Humbert M, Simonneau G, et al. Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Eur Respir J 2010;35(1):105-11.
  34. Cottin V. Clinical case: Combined pulmonary fibrosis and emphysema with pulmonary hypertension-clinical management. BMC Res Notes 2013;6(Suppl 1):S2.
  35. Papiris SA, Triantafillidou C, Manali ED, Kolilekas L, Baou K, Kagouridis K, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema. Expert Rev Respir Med 2013;7(1):19-31;quiz 32.
  36. McGoon MD, Benza RL, Escribano-Subias P, Jiang X, Miller DP, Peacock AJ, et al. Pulmoner arter hipertansiyonu: Epidemiyoloji ve kay?tlar. J Am Coll Cardiol 2013;62:D51-9.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Neslihan ?Z?EL?K

Karadeniz Teknik ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

TRABZON - TURKEY

e-mail: ozcelik.nesli@gmail.com

Yazd?r