Doi: 10.5578/tt.7747
Tuberk Toraks 2015;63(1):48-52
Yeni tan?mlanan bir antite: Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem sendromu
Neslihan ?Z?EL?K1, Sava? ?ZSU1
1 Karadeniz Teknik ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Trabzon, T?rkiye
1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey
?ZET
Yeni tan?mlanan bir antite: kombine pulmoner fibrozis ve amfizem sendromu
Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem (CPFE) sendromu; nefes darl???, ?st lob amfizemi, alt lob fibrozisi ve gaz de?i?im bozuklu?uyla karakterize nadir bir hastal?kt?r. CPFE sendromu genellikle sigara i?en erkeklerde g?r?l?r ve pulmoner hipertansiyon varl??? mortaliteyle ili?kilidir. Spirometrik vol?mlerin nispeten korunmas? ve karbonmonoksit dif?zyon testinde azalma di?er ?nemli bir ?zelliktir. CPFE sendromu ?imdiye kadar literat?rde sadece 70 hastada tan?mlanm??t?r. Bu derlemede CPFE sendromu literat?r e?li?inde sunulmu?tur.
Anahtar kelimeler: Fibrozis, amfizem, pulmoner hipertansiyon
SUMMARY
A newly-defined entity: combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome
Combined pulmonary fibrosis and emphysema (cpfe) syndrome is a rare disease characterized with shortness of breath, upper lobe emphysema, lower lobe fibrosis and impairment of gas exchange. This syndrome is a disease usually seen in male smokers. Pulmonary hypertension is associated with mortality. Another important feature, spirometric volumes relatively protected and a reduction in carbon monoxide diffusion test. CPFE syndrome in the literature so far have been identified in only 70 patients. In this review CPFE syndrome is presented with literature.
Key words: Fibrosis, emphysema, pulmonary hypertension
Geli? Tarihi/Received: 13.05.2014 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 24.09.2014
G?R??
Kombine pulmoner fibrozis ve amfizem sendromu (CPFE) akci?erin ?st loblar?nda amfizem ve alt loblar?nda fibrozis ile karakterize nadir g?r?len bir hastal?kt?r. CPFE ?imdiye kadar literat?rde sadece 70 hastada tan?mlanm??t?r. Bu olgular?n karakteristik ?zellikleri sigara i?en, ileri ya?, erkek cinsiyette hastalarda, korunmu? akci?er vol?mleri ve dif?zyon kapasitesinde (DLCO) azalma olmas?d?r (1,2). Bu hastalar yaln?zca amfizem veya yaln?zca fibrozis olan olgulardan farkl? bir klinik seyir ve mortalite g?sterdi?inden tan? koyulmas? ?nemlidir.
CPFE sendromu tan?m?na ili?kin bir uzla?ma hen?z yoktur. Ba?lang??ta idiyopatik pulmoner fibrozis (?PF) hastalar?nda fark edilmi? olmakla birlikte her iki hastal???n birlikte bulundu?u durumda, normal spirometri ve akci?er vol?mleri ile gaz de?i?iminde ciddi derecede bozulma saptan?r.
Etyoloji
Sigara i?icili?i, 607 hastan?n incelendi?i bir meta- analizde %98 olarak bulunmu?tur (3). Yine ayn? ?al??mada hastalar?n %90 oran?nda erkek cinsiyette oldu?u saptanm?? ve sigara i?en erkeklerin amfizem geli?imine daha yatk?n olmas?na ba?lanm??t?r (3). Telomer uzunlu?unun azalmas?na ba?l? ileri ya?ta ?PF ve CPFE s?kl???nda art?? izlenmektedir. Alder ve arkada?lar?, akci?er hastal?klar? olan bir ailede telomeraz gen mutasyonu bulunan 34 ya??nda bir erkek hastada CPFE tan?mlam??lard?r (4). Asbest maruziyeti olan hastalarda y?ksek ??z?n?rl?kl? bilgisayarl? tomografide (Y?BT)'de amfizem oran? %10-36 aras?nda saptanm??t?r (5,6). K?m?r tozu ve talk maruziyetinde de amfizem s?kl???nda art?? meydana gelebilmektedir (7,8).
Patogenez
CPFE patogenezinde sorumlu tek bir gen g?sterilememi? olmakla birlikte, genetik mutasyon ara?t?rmalar? devam etmektedir. Hayvan modellerinde s?rfaktan protein-D, TNF-α, IL-1 b, IL-13, TGF-β , n?trofil elastaz?n amfizem ve fibrozisin birlikte geli?iminde rol oynad??? g?r?lm??t?r (9,10,11,12,13). Sigara i?meyen, ABCA-3 (ATP-binding cassette sub-family A member 3) gen mutasyonu olan bir hastada CPFE tan?mlanm??t?r (14). Yap?lan ?al??malarda kollajen doku hastal?klar?yla birlikteli?i de bildirilmi?tir (15,16).
Fizyoloji
Amfizem ve pulmoner fibrozis, kar??t fizyolojik etkilere sahiptir. Amfizemde azalm?? elastik recoil, komp-liyans art???, maksimal ekspiratuar ak?? oranlar?nda azalma ve akci?er hacimlerinde art?? olurken, fibroziste artm?? elastik recoil, kompliyansta ve akci?er vol?mlerinde azalma meydana gelir, maksimal ekspiratuar ak?m oranlar? artm?? veya korunmu?tur.
CPFE'de yayg?n radyolojik tutulum olmas?na ra?men solunum fonksiyon testleri normal ve DLCO azalm??t?r. Fibrozise ba?l? restriksiyon, amfizeme ba?l? hiperinflasyon olur ve sonu? olarak FEV1 korunur. Fizrozise ba?l? azalm?? y?zey alan?, alveoler membranda kal?nla?ma sonucunda gaz de?i?iminde bozulma olur ve DLCO azal?r. Hastalarda g?r?len en s?k semptom istirahat ve efor dispnesidir. Cottin ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda istirahatte oda havas?nda ortalama parsiyel oksijen bas?nc? 63.14 mmHg ?l??lm??, 6 dakika egzersiz testinde %8.9 desat?rasyon olmu?, karbondioksit y?ksekli?i g?r?lmemi?tir (2). CPFE tan?s? ile takipli 20 hastan?n 5 y?ll?k izleminde %80 hastan?n oksijen konsantrat?r? raporu verildi?i tespit edilmi?tir (17).
Radyoloji
Radyolojik olarak ?st loblarda amfizem ve alt loblarda fibrozis spesiktir (1,18) (Resim 1,2). Amfizem b?ll?z, paraseptal, sentrilob?ler olabilir. Balpete?i ve retik?ler g?r?n?m s?kt?r, buzlu cam alanlar? %66 oran?nda izlenebilir (2). Buzlu cam alanlar? ba?ka hastal?klarla ili?kili olabilece?inden ay?r?c? tan? i?in biyopsi gerekebilir. Sigara i?icili?i s?k oldu?undan nod?l, kitle g?r?nt?s? de kar??m?za ??kabilir.
PATOLOJ?
Patolojik olarak fibrozisin ?e?itli formlar? ile amfizem birlikteli?i kar??m?za ??kabilir. Ola?an interstisyel pn?moni, fibrozis, nonspesifik interstisyel pn?moni, respiratuar bron?iyolit ve alveoler septal fibrozis, geni? fibrozis ile deskuamatif interstisyel pn?moni, sigara ile ili?kili s?n?fland?r?lamayan fibrozise rastlan?labilir (2,19,20,21,22,23).
KL?N?K SEY?R
Hastal?k izole ?PF ile kar??la?t?r?ld???nda daha farkl? bir seyir g?sterir. Akagi ve arkada?lar?n?n yapt??? olguyu i?eren bir ?al??mada izole ?PF?ye g?re daha yava? seyirli FEV1 ve DLCO d????? izlenmi?tir (18,24). Prognozda FEV1'deki y?ll?k d???? oran?n?n ?PF'de kullan?lan CPI (birle?ik fizyolojik indeks)'den daha ?st?n oldu?u g?r?lm??t?r (25). Hastalar?n ortalama sa?kal?m? 2.1 ile 8.5 y?ld?r (3). Yap?lan ?al??malarda izole ?PF ile kar??la?t?r?ld???nda prognozun daha iyi oldu?u izlenmi?tir (2,24,26,27,28). Yaln?zca amfizemi olan olgular ile kar??la?t?r?ld???nda ise daha k?t? prognoza sahiptir (29).
Bu hastalarda akci?er kanseri s?kl???nda art?? izlenmi?tir (2,30,31,32).
Olgu
Seksen ya??nda erkek hasta iki y?ld?r devam eden ve ?zellikle eforla artan nefes darl??? ?ikayetiyle klini?imize ba?vurdu. ?z ge?mi?inde 25 paket/y?l sigara ?yk?s? vard?. Muayenesinde siyanoz, dinlemekle solunum sesleri azalm??, her iki akci?er bazallerde inspiryum sonu raller ve ?omak parmak mevcuttu. Akci?er grafisinde kardiyotorasik oran artm??, mediasten geni? saptand? (Resim 1). Solunum fonksiyon testinde FEV1/FVC: 59, FEV1: %95 (2.17 L) ve FVC: %118 (3.66 L) olarak saptand?. Karbonmonoksit dif?zyon testinde a??r dif?zyon kusuru saptand? (2.4 mL/mmHg/dk, %35). Alt? dakika egzersiz testinde 186 metre y?r?yebilen hastan?n test sonu sat?rasyonu %70 ?l??ld?. Ekokardiyografide; ejeksiyon fraksiyonu %35, sistolik pulmoner arter bas?nc? (PAB) 95 mmHg idi. Pulmoner hipertansiyon (PH) etyoloji ara?t?r?lmas? amac?yla toraks bilgisayarl? tomografi anjiyo; pulmoner arterlerde emboli ile uyumlu g?r?n?m saptanmad?. Her iki akci?er ?st loblarda yayg?n amfizemat?z de?i?iklikler ve her iki akci?er alt loblarda fibrozis izlendi (Resim 2). Sa? kalp kateterizasyonunda ortalama PAB (m PAB) 42 mmHg, sistolik PAB 73 mmHg, vazoreaktivite testi negatifti. Pulmoner kapiller u? bas?nc? 15 mmHg saptand?. Kollajen doku mark?rlar? negatif sonu?land?. Hastada CPFE sendromu d???nda pulmoner hipertansiyonu a??klayacak ba?ka patoloji saptanmad?.
CPFE'de Pulmoner Hipertansiyon
CPFE'nin bir komplikasyonu olan pulmoner hipertansiyon (PH) geli?imi yakla??k %30-50 oran?ndad?r ve 1 y?ll?k sa?kal?m %60 bulunmu?tur (33). Pulmoner hipertansiyon geli?ti?inde prognozu ?PF'den daha k?t?d?r (34,35). Be?inci D?nya Pulmoner Hipertan-siyon Sempozyum Bildirilerinde yay?nlanan verilere g?re PH a??k?a CPFE'nin fonksiyonel profiline katk?da bulunur ve k?t? prognozla ili?kilidir (36). Cottin ve arkada?lar?n?n yapt??? bir ?al??mada sa? kalp kateterizasyonunda, PH hastalar?n yar?s?nda hemodinamik olarak ?iddetliydi (%68'inde m PAP > 35 mmHg, %48'inde > 40 mmHg) ve kardiyak indeksin (CI) en do?ru prognostik belirleyici oldu?u saptand? (33,36). Ayr?ca CPFE'de PH ?iddeti; PH olmadan CPFE (m PAP < 25 mmHg), PH'la birlikte CPFE (m PAP ≥ 25 mmHg) ve ?iddetli PH'la birlikte CPFE (m PAP ≥ 35 mmHg ya da d???k CI (< 2.0 L/dak/m2); ile m PAP ≥ 25 mmHg olarak ?? madde halinde tan?mlanm??t?r (36).
TEDAV?
Hastal???n kesin spesifik bir tedavisi yoktur (2,35). CPFE hastalar?nda PAH spesifik tedavi ile ara s?ra olan hemodinamik verilerde iyile?me ve ?ok nadir g?r?len klinik iyile?me bildirilmi?tir (33,34). Sigaran?n b?rak?lmas?, oksijen tedavisi, infeksiyon kontrol? ve palyatif bak?m ?nerilmektedir. CPFE hastalar?nda PAH spesifik tedavilerin etkinli?ini ara?t?rmak amac?yla ?ok merkezli randomize kontroll? ?al??malara ihtiya? vard?r.
?IKAR ?ATI?MASI
Bildirilmemi?tir.
KAYNAKLAR
Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence)
Dr. Neslihan ?Z?EL?K
Karadeniz Teknik ?niversitesi T?p Fak?ltesi,
G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,
TRABZON - TURKEY
e-mail: ozcelik.nesli@gmail.com