RESEARCH ARTICLE
Doi: 10.5578/tt.57291
Tuberk Toraks 2017;65(2):106-11
Ağır amfizem i?in hacim azaltıcı sarmal tedavisi ?ncesi
kantitatif perf?zyon sintigrafisi değerlendirmesinin işlemin
etkinliğini belirlemedeki rol?
Fidan YILDIZ1
1 İzmir ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, T?rkiye
1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Izmir University, Izmir, Turkey
?ZET
Ağır amfizem i?in hacim azaltıcı sarmal tedavisi ?ncesi kantitatif perf?zyon sintigrafisi değerlendirmesinin işlemin etkinliğini belirlemedeki rol?
Giriş: Hacim azaltıcı sarmal tedavi ciddi amfizem hastalarında akciğer vol?mlerini ve egzersiz kapasitesini artıran bir tedavi y?ntemidir. Hacim azaltıcı sarmal tedavisi ?ncesi amfizem dağılımının saptanması amacıyla y?ksek rezol?syonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile kantitatif perf?zyon sintigrafisi yapılmasının işlemin etkinliğine katkısını inceledik.?
Materyal ve Metod: ?alışma YRBT'sinde ağır amfizem hastalarında prospektif olarak yapıldı. "National Emphysema Treatment Trial (NETT)" ?alışmasında belirtilen hasta alma ve dışlama kriterlerine uygun hasta se?ildi. YRBT'sinde hacim azaltıcı sarmal tedaviye uygun bulunan hastaların amfizem alanlarının dansitometri analizi ile skorları belirlendi. İşlem ?ncesi kantitatif perf?zyon sintigrafileri ?ekildi. Amfizem skoru y?ksek olan ve sintigrafide perf?zyon azalması olan loblar tedavi alanı olarak belirlendi. Birinci tedavi ?ncesi ?ekilen kantitatif perf?zyon sintigrafisi ile ikinci tedavi ?ncesi ?ekilen kantitatif perf?zyon sintigrafisi oranlarındaki değişmeler kayıt edildi. Hacim azaltıcı sarmal tedavi yapılan loblardan işlem yapılmayan diğer akciğer loblarına perf?zyon artışı olup olmadığı not edildi.
Bulgular: 54-77 yaş arası (64.8 ? 6.8), 20 (%90.9)'si erkek , 2 (%9.1)'si kadın? olmak ?zere toplam 22 hasta hacim azaltıcı sarmal tedavisi ile tedavi edildi. FEV1 değerleri beklenenin 23.54 ? 8.1 olarak belirlendi. Bir hasta unilateral 21 hasta bilateral tedavi edildi. Her bir akciğere 10 adet (9-16) coil, 27.14 dakika (12-50) s?rede yerleştirildi. YRBT'sinde amfizem hasar skorlamasının y?ksek olduğu loblarda perf?zyonunda azaldığı g?r?ld?.? İşlem ?ncesi ve sonrası ?l??mler arasında; FEV1, RV ve TAK y?n?nden istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu bulundu (p< 0.05). Altı dakika y?r?me testinde 45.4 ? 23.9 m (p= 0.000) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. İşlem ?ncesi perf?zyon oranlarında tedavi sonrası anlamlı değişiklik olmadığı belirlendi.??
Sonu?: Kantitatif perf?zyon sintigrafi, amfizemin dağılımını yansıtan b?lgesel perf?zyon farklılıklarını değerlendirmede g?venilir, kantitatif değerlendirmeye olanak sağlayan bir y?ntemdir. Amfizem hastalarında hacim azaltıcı sarmal tedavisi ?ncesi kantitatif perf?zyon sintigrafi yapılması tedavi i?in hedef lobu belirlemede yol g?sterici olmamakla beraber sarmal işlemine bağlı tedavi edilen lobda perf?zyona zarar vermediği g?sterilmiştir.
Anahtar kelimeler: Amfizem, sarmal, sintigrafi
SUMMARY
Role of quantitative perfusion scintigraphy evaluation in determination of the efficiency of the procedure before lung volume reduction coil treatment for severe emphysema
Introduction: Lung volume reduction coil (LVRC) is a new treatment method which exercise capacities among the patients with severe emphysema. In order to determine the emphysema distribution before LVRC treatment, we examined the contribution of combination of the high resolution computed tomography (HRCT) of the lung and the quantitative perfusion scintigraphy to the efficiency of the procedure.
Materials and Methods: The study was conducted retrospectively. The densitometry analysis and scores of emphysema areas of the patients who were found suitable for LVRC treatment in HRCT were determined. Before the procedure, the quantitative lung perfusion scintigraphies were taken. Lobes which had high emphysema score and in which a decrease perfusion was observed in quantitative perfusion scintigraphy were determined as treatment areas.
Results: A total of 22 patients were treated. In HRCT it was observed that perfusion decreased in lobes in which the emphysema damage scoring was high. A significant statistical difference was found between pre-and post- procedure measurements in terms of FEV1, RV, and TLC (p<0.05). In six minute walk test, a statistically significant difference was found as 45.4 ? 23.9 m (p= 0.000). No significant difference was determined between perfusion ratios before the procedure and perfusion ratios after the procedure.
Conclusion: The quantitative perfusion scintigraphy taken before LVRC treatment in severe emphysema patients guides to determine the target lobe for treatment and makes contribution to the efficiency of the procedure.
Key words: Emphysema, coil, scintigraphy
Geliş Tarihi/Received: 06.08.2016 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 12.06.2017
GİRİŞ
Amfizem, terminal bronşiyollerin distalinde kalan hava boşluklarının anormal dilatasyonu ve eşlik eden alveol duvar destr?ksiyonu olarak tanımlanır (1). Amfizem tedavisinde yeni bir y?ntem olan bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi başarısında hastanın anatomik ve fizyolojik ?zellikleri ve dikkatli hasta se?imi kritik rol oynamaktadır. Ciddi obstr?ktif akciğer fonksiyonu olan fakat y?ksek rezol?syonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT)'sinde hafif d?zeyde amfizemi olan hastalar i?in uygun değildir. Bu nedenle amfizemin varlığı, yaygınlığı ve dağılımının saptanmasında kullanılan teknikler uygun hasta se?iminde ?nem kazanmıştır. Bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi planlanan hastaların değerlendirmesinde amfizemin anatomik tanısını koymak ve amfizemin yaygınlığını değerlendirmek ?nemlidir. Cerrahi olarak hacim azaltma tedavisinde olduğu gibi bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi y?nteminde de YRBT'ye ek olarak amfizemin neden olduğu fonksiyonel hasarın heterojenitesi ve dağılımı konusunda ilave bilgi elde etmek amacıyla kantitatif perf?zyon sintigrafi yapılması faydalı olabilir (2).99MTc ile işaretli albumin kullanarak yapılan sintigrafi, amfizemin dağılımını yansıtan b?lgesel perf?zyon farklılıklarını değerlendirmede g?venilir ve kantitatif değerlendirmeye olanak sağlayan bir y?ntemdir. Hacim azaltıcı cerrahi adayı hastaların preoperatif değerlendirmesinde perf?zyon sintigrafisinin rol? heterojen hastalığı saptamaktır (3,4). Sintigrafide saptanan ?st lob predominansı ve heterojenitenin hacim azaltıcı cerrahiye yanıtın tutarlı g?stergesi olduğu ortaya koyulmuştur (4,5). Son yıllarda cerrahi y?ntemler yerini yeni gelişen ve daha az invaziv olan bronkoskopik y?ntemlere bırakmaya başlamıştır. Bu y?ntemlerden biri de bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavidir. ?alışmamızda bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi ?ncesi amfizem dağılımının saptanması amacı ile YRBT'ye ek olarak hastalara perf?zyon sintigrafisi ?ekildi. Birinci tedavi sonrası ve ikinci tedavi ?ncesi yine perf?zyon sintigrafisi ile tedavinin loblar arası perf?zyonda bir değişiklik yapıp yapmadığını aynı zamanda tedavi edilen lobun perf?zyonunda bir azalmaya neden olup olmadığını araştırdık. B?ylece perf?zyon sintigrafisi yapılmasının tedavi kararına ve işlemin etkinliğine katkısını belirlemeyi ama?ladık.
MaTERYAL ve Metod
?alışma Ağustos 2014-Ağustos 2015 arasında YRBT'de heterojen ya da homojen amfizemi olan GOLD sınıflamasında tanımlanmış grup 3 ve 4 kronik obstr?ktif akciğer hastalığı (KOAH) hastalarında prospektif olarak yapıldı. Etik kurul onayı alındı ve "National Emphysema Treatment Trial (NETT)" ?alışmasında belirtilen hasta alma ve dışlama kriterlerine uygun hasta se?ildi (6) (Tablo 1).
YRBT tetkikleri sensation 64 kesit (Somatom, Siemens, Germany) bilgisayarlı tomografi (BT) cihazı ile Lung Care Software programı (Pulmo Ct, Leonardo Siemens) kullanılarak yapıldı. Bu y?ntemle tedavi planı i?in heterojenite ve amfizem hasar skoru belirlendi. Her lob i?in amfizem skoru i?in 0-5 puan arasında hasar belirlendi; 0-skor: parankimde hasar yok, 1-skor: orta sentrilobular hasar ile 1-3 mm b?l, 2-skor: sentrilobular hasar ile maksimum 5-10 mm b?l, 3-skor: bleb ya/ya da k???k b?l maksimum 10-20 mm, 4-skor: panlobuler hasar ile b?l 20-50 mm, 5-skor: ciddi b?ll?z hastalık (1,7).
Birinci tedavi ?ncesi akciğer kantitatif perf?zyon sintigrafileri ?ekildi. Akciğerin sintigrafik incelemesinde Mo-99/Tc-99m jenerat?r?nden elde edilen Tc-99m perteknetat ile işaretli makroagrege albumin (MAA) hazır kiti kullanıldı. Her hastaya 74-185 MBq (2-5 mCi) Tc-99m MAA, supin pozisyonda enjekt?re kan ?ekmeden periferik bir venden enjekte edildi. Beş dakika sonra hastalar supin pozisyonda yatırılarak akciğerler g?r?nt? alanına girecek şekilde gama kamera altında odaklandı. Posterior, anterior, sağ ve sol lateral, sağ ve sol posterior oblik, sağ ve sol anterior oblik imajlar elde edildi. Pozisyon başına 500.000-700.000 sayımlık ?ekimler yapıldı. ?ekimlerde Siemens Symbia T6 True Point SPECT/CT gama kamera ve d?ş?k enerjili y?ksek rezol?syonlu kolimat?r kullanıldı. ?ekimden sonra anterior ve posterior imajlardan her iki akciğerin t?m loblarından ilgi alanları "Region of Interest (ROI)" ?izilerek sağ ve sol akciğerlerin ?st, orta ve alt zonlarının ayrı ayrı perf?zyon oranları hesaplandı. YRBT'de amfizem skoru y?ksek olan ve kantitatif perf?zyon sintigrafisinde perf?zyon azalması olan loblar tedavi alanı olarak belirlendi.
İşlem
PneumRx hacim azaltıcı sarmalları (PneumRx,Inc., Mountain View, Calif., ABD) şekil verilmiş nitinol tellerden ibarettir ve yerleştirildikleri parankimin b?z?lmesini sağlayarak iş g?r?rler. Genel anestezi altında floroskopi eşliğinde yapıldı. ?nce se?ilen segmentte bir hava yolu belirlendi. Kılavuz tel bronkoskop i?inden floroskop altında hava yolundan akciğer parankimi i?ine g?nderildi. Plevral mesafeye olan uzaklığı 30 mm hesaplanarak kılavuz ?zerinden bir kateter ilerletildi. Kılavuz tel ?zerindeki radyoopak işaretler yardımıyla hava yolunun uzunluğu ?l??ld?. Uygun boydaki sarmal se?ildikten sonra kılavuz tel ?ekilerek d?zleştirilmiş sarmal kateter i?erisinden hava yoluna ilerletildi. Daha sonra kateter ?ekilerek sarmalın ?nceden verilmiş şeklini alması ve bu yolla hava yolunu ve parankimi b?zmesi sağlandı.
Birinci tedavi ?ncesi ?ekilen kantitatif perf?zyon sintigrafisi ile ikinci tedavi ?ncesi ?ekilen kantitatif perf?zyon sintigrafisi oranlarındaki değişmeler kayıt edildi. Bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi işleminin işlem yapılmayan akciğer loblarına perf?zyon artışı olup olmadığı not edildi.
Hastalar ve bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi
Ağustos 2014-Ağustos 2015 tarihleri arası 22 hasta tedavi edildi. Hastaların demografik ve bazal değerleri Tablo 2'de g?sterildi. Bir hasta unilateral, 21 hasta bilateral tedavi edildi. Unilateral işlem yapılan hastanın sol akciğerde dev b?l olması nedeniyle sadece sağ ?st lob tedavisi yapıldı. Hastaların her bir lobuna ortalama 10 adet (range 9-16) sarmal yerleştirildi. İşlem s?resi ortalama 27.14 dakika (range 12-50 dakika) olarak belirlendi. Toplam t?m hastalarda 240 sarmal kullanıldı. İşlem sırasında ya da sonrasında pn?motoraks g?r?lmedi. %22.7 oranında min?r hemoraji gelişti.
BULGULAR
İşlem ?ncesi ve sonrası ?l??mler arasında; FEV1, RV ve TAK y?n?nden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulundu (p< 0.05). Altı dakika y?r?me testinde 45.4 ? 23.9 m (p= 0.000) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Tablo 3). Olguların YRBT'sinde dansitometrik olarak hesaplanan amfizem skorları sağ ?st lob i?in skor 2 (5-10 mm b?l) %40.9, skor 3 (bleb ya da 10-20 mm b?l) %31.8, skor 4 %22.8 (panlobuler amfizem ya da 20-50 mm b?l),? sol ?st lob i?in skor 2 (5-10 mm b?l) %45.5, skor 3 (bleb ya da 10-20 mm b?l) %27.2, skor 4 %18.2 (panlobuler amfizem ya da 20-50 mm b?l) olarak hesaplandı (Tablo 4). Kantitatif perf?zyon sintigrafilerinde sağ ?st lob perf?zyonu ortalama %9.1, sol ?st lob perf?zyonu ortalama %11.7 olarak hesaplandı. Amfizem skorunun y?ksek ve perf?zyonun d?ş?k olduğu lobları tedavi alanı olarak belirledik. Bu perf?zyon oranları YRBT'deki amfizem skorları ile karşılaştırıldı (Tablo 5). BT'de amfizem skoru y?ksek olan alanlarda perf?zyonun da azaldığı g?r?ld?. Ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Tedavi ?ncesi ve sonrası perf?zyon değerleri karşılaştırıldığında işlem ?ncesi ve sonrası perf?zyon oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmadığı g?r?ld? (p> 0.05) (Tablo 6).
Bu ?alışmadaki en ?nemli ve anlamlı sonu? hastaların FEV1,RV ve TAK y?n?nden istatistiksel olarak anlamlı d?zelmeler olması yanısıra altı dakika y?r?me testinde de belirgin d?zelme olmasıdır.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi IBM SPSS 21.0 istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. ?alışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel y?ntemlerin (frekans, y?zde, ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum) yanı sıra işlem ?ncesi ve sonrası değerlerin karşılaştırılmasında Paired Samples t test (bağımlı gruplarda t testi) kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesinde Pearson Correlation testi kullanıldı. İhtimali (p) a= 0.05'ten k???k olan değerler ?nemli ve gruplar arasında fark vardır, b?y?k olan değerler ?nemsiz ve gruplar arasında fark yoktur, şeklinde kabul edildi.
TARTIŞMA
Bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi, son yıllarda ciddi amfizemli hastalarda egzersiz kapasitesini artıran, yaşam kalitesini d?zelten, solunum kapasitesini artıran yeni bir tedavi y?ntemidir. ?zellikle heterojen amfizemde daha etkili olduğu kanıtlanmıştır (1,8,9). Ciddi homojen amfizemde yararının daha az olduğu ilk pilot ?alışmada belirtilmiştir. Bu grup hastalarda halen yararı g?sterilmiş bir tedavi bulunmamaktadır (10). ?alışmamızda ?zellikle ciddi amfizemli hastalarda klinik ve fonksiyonel kapasitenin yapılan ?alışmalarda olduğu gibi tedavi sonrası anlamlı d?zeyde arttığını belirledik.
Amfizem varlığında hastalığın yaygınlığının ve dağılımının saptanması kesitsel g?r?nt?leme ve n?kleer tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak son yıllarda tedavi planlamasında ?nemli olması nedeniyle daha da ?nem kazanmıştır. Cerrahi olarak hacim azaltma tedavisinde olduğu gibi bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi y?nteminde de YRBT'ye ek olarak amfizemin neden olduğu fonksiyonel hasarın heterojenitesi ve dağılımı konusunda ilave bilgi elde etmek amacıyla kantitatif perf?zyon sintigrafi yapılması faydalı olabilir. Bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi ?ncesi YRBT'ye ek olarak kantitatif perf?zyon sintigrafisinin yapılmasının sağladığı katkıyı g?steren literat?rde yayımlanmış ?alışma yoktur. Bu nedenle bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi planladığımız hastaların hedef lobunu belirlerken kantitatif perf?zyon sintigrafisinin ?nemini belirlemek ama?lı yaptığımız ?alışmamızda amfizem skorunun artmasıyla beraber perf?zyonun da azaldığını ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığını g?rd?k. Cerrahi olarak hacim azaltma ile ilgili bu konuda yapılmış ?alışmalar bulunmaktadır. Cleverley ve arkadaşları? YRBT ile değerlendirilen amfizem dağılımı ve sintigrafi ile değerlendirilen perf?zyon dağılımı arasında iyi korelasyon olduğunu g?stermişlerdir (11). Ancak operasyon sonrası fonksiyonel iyileşme,? YRBT'de saptanan heterojenite ile sintigrafide saptanan heterojeniteye kıyasla daha fazla korelasyon g?stermektedir (12,13). Bronkoskopik hacim azaltıcı sarmal tedavi de amfizem heterojenitesinin değerlendirmesinde sadece? YRBT ya da? YRBT ve sintigrafinin birlikte kullanılması ile ilgili yapılmış ?alışma yoktur. İki tetkikin bir arada kullanılması ile ilgili ?alışmalar cerrahi olarak hacim azaltma tedavisi konusunda yapılmıştır. Yine bu konuda Cederlund ve arkadaşlarının yaptığı ?alışmaya g?re BT ve sintigrafinin kombine kullanımı, bu tetkiklerden herhangi birinin tek başına kullanımına g?re amfizem heterojenitesini değerlendirmede daha fazla bilgi vermektedir (14). ?alışmamızda? YRBT ile birlikte kantitatif perf?zyon sintigrafisinin ?ekilmesinin tedavi alanını belirlemede istatistiksel olarak anlamlı olmadığını g?rd?k. Ancak tedavi edilen akciğer lobunda sarmal yerleştirilmesinin perf?zyonda bir bozulmaya neden olmadığını saptadık.
KAYNAKLAR
- Shah PL, Zoumot Z, Singh S, Bicknell SR, Ross ET, Quiring J et al; RESET Trial Study Group. Endobronchial coils for the treatment of severe emphysema with hyperinflation (RESET): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:233-40.
- Washko GR, Hoffman E, Reilly JJ. Radiographic evaluation of the potential lung volume reduction surgery candidate. Proc Am Thorac Soc 2008;5:421-6.
- Jamadar DA, Kazerooni EA, Martinez FJ, Wahl RL. Semiquantitative ventilation/perfusion scintigraphy and singlephoton emission tomography for evaluation of lung volume reduction surgery candidates: description and prediction of clinical outcome. Eur J Nucl Med 1999;26: 734-42.
- Wang SC, Fischer KC, Slone RM, Gierada DS, Yusen RD, Lefrak SS, et al. Perfusion scintigraphy in the evaluation for lung volume reduction surgery: correlation with clinical outcome. Radiology 1997;205:243-8.
- Kotloff RM, Hansen-Flaschen J, Lipson DA, Tino G, Arcasoy SM, Alavi A, et al. Apical perfusion fraction as a predictor of short-term functional outcome following bilateral lung volume reduction surgery. Chest 2001;120:1609-15.
- Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries A, et al. A randomized trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73.
- Stolk J, Versteegh MI, Montenij LJ, Bakker ME, Grebski E, Tutic M, et al. Densitometry for assessment of effect of lung volume reduction surgery for emphysema. Eur Respir J 2007;29:1138-43.
- Zoumot Z, Kemp SV, Singh S, Bicknell SR, McNulty WH, Hopkinson NS, et al. Endobronchial coils for severe emphysema are effective up to 12 months following treatment: medium term and cross-over results from a randomised controlled trial. PLoS One 2015;10:e0122656.
- Slebos DJ, Klooster K, Ernst A, Herth FJ, Kerstjens HA. Bronchoscopic lung volume reduction coil treatment of patients with severe heterogeneous emphysema. Chest 2012;142:574-82.
- Herth FJ, Eberhard R, Gompelmann D, Slebos DJ, Ernst A. ronchoscopic lung volume reduction with a dedicated coil: a clinical pilot study. Ther Adv Respir Dis 2010;4:225-31.
- Cleverley JR, Desai SR, Wells AU, Koyama H, Eastick S, Schmidt MA, et al. Evaluation of patients undergoing lung volume reduction surgery: ancillary information available from computed tomography. Clin Radiol 2000; 55:45-50.
- Thurnheer R, Engel H, Weder W, Stammberger U, Laube I, Russi EW,? et al. Role of lung perfusion scintigraphy in relation to chest computed tomography and pulmonary function in the evaluation of candidates for lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:301-10.
- Hunsaker AR, Ingenito EP, Reilly JJ, Costello P. Lung volume reduction surgery for emphysema: correlation of CT and V/Q imaging with physiologic mechanisms of improvement in lung function. Radiology 2002;222:491-8.
- Cederlund K, H?gberg S, Jorfeldt L, Larsen F, Norman M, Rasmussen E, et al. Lung perfusion scintigraphy prior to lung volume reduction surgery. Acta Radiol 2003;44:246-51.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence)
Dr. Fidan YILDIZ
İzmir ?niversitesi Tıp Fak?ltesi,
G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı,
İzmir, T?rkiye
e-mail: fidanyildiz@yahoo.com