Yazdır

KLİNİK ?ALIŞMA
RESEARCH ARTICLE

Doi: 10.5578/tt.67629
Tuberk Toraks 2018;66(4):288-296

Geliş Tarihi/Received: 26.09.2018 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 06.11.2018

Astımda sistemik komorbiditeler: Kontrol, ağırlık ve fenotip ile ilişkisi

Zeynep ?ELEBİ S?ZENER1, Fatma ?İFTCİ2, ?m?r AYDIN1, Dilşad MUNGAN1

1 Ankara ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, İmm?noloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, T?rkiye

1 Division of Immunology and Allergy Diseases, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey

2 Ankara ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, T?rkiye

2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey

?ZET

Astımda sistemik komorbiditeler: Kontrol, ağırlık ve fenotip ile ilişkisi

Giriş: Astım kronik inflamasyonla giden, heterojen ve seyri sırasında pek ?ok komorbiditenin eşlik edebildiği bir hastalıktır. Astımın farklı fenotiplerinde farklı komorbiditelerin g?r?ld?ğ? d?ş?n?lmektedir. Amacımız astımlı hastalarda g?r?len sistemik komorbiditelerle astım kontrol?, ağırlığı ve fenotipleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.

Materyal ve Metod: Polikliniklerimizde astım tanısıyla izlenmekte olan hastaların demografik ?zellikleri sorgulandı, kontrol durumları ve hastalık ağırlıkları belirlendi. Hastalar atopik, eozinofilik ve obez olma durumlarına g?re sınıflandırıldı. Sistemik komorbiditeler değerlendirildi ve Charlson komorbidite indeksleri (CCI) hesaplandı. Gruplar arasında Charlson indeksi y?n?nden farklılık olup olmadığı araştırıldı.

Bulgular: ?alışmaya ortalama yaşları 51.25 ? 12.02 olan 229 hasta (29E/200K, %12.7/87.3) alındı. Astımı kontrols?z seyredenlerde CCI, kısmi kontroll? ve iyi kontroll? olanlara g?re belirgin olarak y?ksekti (sırasıyla CCI: 2.22, 1.69,1.50) (p= 0.03). Astım ağırlığı ile CCI arasında da lineer bir korelasyon vardı (CC: 0.22, p= 0.001). Eozinofilik fenotipte allerjik komorbidite daha sık g?r?l?rken (p= 0.01) (OR: 2.20, %95 CI: 1.2-3.8) sistemik komorbiditelerde artış izlenmedi (OR: 1.05, %95 CI: 0.8-1.2) (p> 0.05). Nonatopiklerde hipertansiyon, koroner arter hastalığı, depresyon başta olmak ?zere sistemik komorbidite eşlik etme olasılığı atopiklerden daha y?ksekti (OR: 2.03, %95 CI: 1.0-4.11) (p= 0.03). Obezite sistemik komorbiditeler a?ısından bir risk fakt?r? olarak bulundu (OR: 1.36, %95 CI:1.09-1.84) (p= 0.04).

Sonu?: Ağır, kontrols?z, obez veya nonatopik astım hastaları sistemik komorbiditeler a?ısından incelenmelidir. Saptanan komorbiditelerin tedavisiyle astımın seyri arasındaki ilişkiyi değerlendiren ileri ?alışmalara gereksinim vardır.

Anahtar kelimeler: Astım; komorbidite; kontrol; fenotip; Charlson komorbidite indeksi

SUMMARY

Relation of systemic comorbidities in asthma with disease: control, severity and phenotype

Introduction: Asthma is a heterogeneous and chronic inflamatory disease that can accompany many comorbidities during the course. It is thought that different comorbidities are seen in different phenotypes of asthma. Our aim is to establish the relationship between systemic comorbidities seen in asthmatic patients and asthma control, severity and phenotypes.

Materials and Methods: Patients who were followed up with asthma diagnosis in Polyclinics of Ankara University Faculty of Medicine Department of Immunology and Allergy Diseases were questioned about demographic characteristics. Their control status and disease severity were determined. They were classified whether r atopic, eosinophilic or obese. Systemic comorbidities were questioned and Charlson comorbidity indices (CCI) were calculated. The difference between the groups in the terms of CCI was evaluated.

Results: Two hundred and twenty-nine patients (29E/200K, 12.7%/87.3%) with a mean age of 51.25 ? 12.02 were included in the study. CCI was significantly higher in patients without asthma control than in those with partial control and well control (CCI: 2.22, 1.69, 1.50, respectively) (p= 0.03). There was also a linear correlation between asthma severity and CCI (CC: 0.22, p= 0.001). Allergic comorbidities were more frequent in the eosinophilic phenotype (p= 0.01) (OR: 2.20, 95% CI: 1.2-3.8) but did not increase the likelihood of accompanying systemic comorbidity (OR: 1.05, 95% CI: 0.8-1.2) (p> 0.05). The likelihood of systemic comorbidity, especially HT, coroner artery diseases, depression, was higher in nonatopics than in atopic patients (OR: 2.039 95% CI: 1.04.11) (p= 0.03). Obesity was found to be a risk factor for systemic comorbidities (OR: 1.36 %95 C1: 1.09-1.84) (p= 0.04).

Conclusion: Severe, uncontrolled, obese or nonatopic asthma patients should be examined for systemic comorbidities. There is a need for further study to assess the relationship between treatment of established comorbidities and asthma course.

Key words: Asthma; comorbidities; Charlson comorbidity index; phenotype; asthma control

Geliş Tarihi/Received: 26.09.2018 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 06.11.2018

GİRİŞ

Astım kronik inflamasyonla seyreden, heterojen ve solunum sisteminin sık g?r?len bir hava yolu hastalığıdır. Astım tedavisinde hedef; semptomların ortadan kalkması, aktivitelerde kısıtlanma yaşanmaması, solunum fonksiyon testlerinde optimal değerlere ulaşılması sonucunda klinik kontrol?n sağlanmasıdır. Astım kontrol? zayıf olan bir kişide tedavi yetersizliği ya da tedaviye uyum eksikliğinden bahsedilir. Ayrıca komorbid hastalıkların hem astım kontrol?n? zorlaştırdığı hem de yaşam kalitesini d?ş?rd?ğ? d?ş?n?lmektedir (1). Solunum sisteminin bir diğer sık g?r?len hastalığı olan kronik obstr?ktif akciğer hastalığı (KOAH)'nda komorbiditelerin ?nemi vurgulanmışken astım ve komorbidite ilişkisi halen ?zerinde yeterli araştırma yapılmamış bir alan olarak karşımıza ?ıkmaktadır (2).

Yaşlanmayla pek ?ok kronik hastalık gelişmekte dolayısıyla da erişkin ?ağda g?r?len astımda yaşın artmasıyla birlikte komorbidite sıklığı artmaktadır. Fakat eşlik eden kronik hastalıkların prevalansıyla ilgili literat?rde yeterli bilgi bulunmamaktadır (3). Bu konuda yapılan ?alışmalar ?elişkili sonu?lar i?ermektedir. Bir ?alışmada astıma sıklıkla eşlik eden 10 hastalık arasında allerjik hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, artrit, hipertansiyon (HT), diyabet (DM), gastrointestinal sistem hastalıkları, inme ve tiroid hastalıkları belirtilmişken; başka bir ?alışmada kardiyovask?ler hastalıklar, DM, depresyon ile astımın zayıf ilişkili olduğu raporlanmıştır (4,5).

Astım ve sistemik komorbiditeler arasındaki ilişki net olarak tanımlanmamıştır (6). Astımın farklı fenotiplerinde farklı komorbiditelerin g?r?ld?ğ? d?ş?n?lmektedir (6,7). ?zellikle n?trofilik hava yolu inflamasyonuyla seyreden fenotipte daha fazla sistemik inflamasyon geliştiği g?sterilmiştir ve bu da diğer fenotiplere g?re artmış komorbidite riski olabileceğini d?ş?nd?rm?şt?r (7). Komorbit hastalıkların astımda kontrole ulaşmayı da zorlaştırdığı tahmin edilmektedir. Astım ve komorbiditelerin ilişkisi konusunda aydınlatılmayı bekleyen pek ?ok nokta vardır.

Bizim amacımız, astımlı hastalarda g?r?len sistemik komorbiditelerin sıklığını belirlemek ve astım kontrol?, ağırlığı ve fenotipleriyle olan ilişkisini ortaya koymaktır.

MATERYAL ve METOD

?alışma Tasarımı

Polikliniklerimizde 2015-2018 yılları arasında astım tanısıyla takipte olan ve tanısı Global Initiative for Asthma (GINA) kriterlerine g?re konulmuş hastaların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi (8). ?alışmaya 21-1298-17 nolu etik kurul onayı alındıktan sonra başlandı.

?l??mler

Astım kontrol? hem GINA'ya hem de astım kontrol testine (AKT) g?re değerlendirildi ve son 1 yıldaki atak sayıları sorgulandı. Buna g?re AKT > 20 olan hastalar kontroll?, 15-19 olanlar kısmi kontroll? ve < 15 olanlar ise kontrols?z olarak değerlendirildiler. Fakat GINA'ya ve AKT puanına g?re tam ya da kısmi kontroll? bulunmalarına rağmen son 1 yılda atak ge?irenler kontrols?z kabul edildiler. Astım ağırlığına tedavi basamağına g?re karar verildi. Buna g?re basamak 1-2 tedavi alanlar hafif, basamak 3 tedavi alanlar orta ve basamak 4-5 tedavi alanlar ise ağır persistan olarak sınıflandırıldı. Atopi durumları ve eozinofil sayıları dosyalardan kaydedildi. Prick deri testi ya da bir inhalan allerjene karşı spesifik IgE değeri pozitif olan hastalar atopik kabul edildiler. Perikerik kan eozinofil değeri > 300 x 106/L olanlar eozinofilik olarak kaydedildiler. Hastaların g?ncel boy ve kilo ?l??mlerine g?re BMI hesaplandı ve değeri 18-24.9 arasında olanlar normal, 25-29.9 olanlar aşırı kilolu ve > 30 olanlar ise obez olarak sınıflandırıldılar.

Komorbiditeler

Hastalara en az 1 yıldır takipte oldukları merkezde ve konunun uzmanı hekim tarafından tanı konulmuş allerjik ya da sistemik komorbiditeleri olup olmadığı soruldu. Allerjik komorbiditeler arasında; allerjik rinit (AR), arı allerjisi, ila? allerjisi, ?rtiker ve besin allerjisi sorgulandı. Sistemik komorbiditeler arasında; HT, DM, kalp ve damar hastalıkları, psikolojik hastalıklar, tiroid hastalıkları, solid maligniteler, n?rolojik hastalıklar, obstr?ktif uyku apne sendromu (OUAS), gastro?zafagial refl? hastalığı (G?RH), karaciğer hastalıkları, astım dışı solunum sistem hastalıkları, nazal polip, sin?zit ve romatolojik hastalıklar sorgulandı.

Sistemik komorbiditeler aynı zamanda Charlson komorbidite indeksine (CCI) g?re de değerlendirildi. 1980 yılında geliştirilmiş olan ve ?alışmalarda sıklıkla kullanılan CCI, ?oklu kronik hastalıkların prognoza etkisini değerlendirmede etkili bulunmuş bir indekstir ve 1 yıllık mortalite konusunda fikir vermektedir (9,10). Bu indekste hastalar; DM, karaciğer hastalığı, maligniteler, AIDS, kronik b?brek yetmezliği, kronik pulmoner hastalık, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı (KAH), periferik damar hastalıkları, n?rolojik hastalıklar, peptik ulcus ve konnektif doku hastalıklarının bulunmasına ve bu hastalıkların ağırlığına g?re puanlandırıldılar. Buna g?re 4 farklı ağırlıkta kategorize edilen komorbiditelerden +1, +2, +3 ya da +6 puan alan hastalar ayrıca 50 yaştan itibaren her dekad i?in +1 puan daha aldılar. Toplam CCI puanı 1 olan bir hasta i?in 10 yıllık yaşam beklentisi %98 iken, 2, 3, 4, 5, 6 olan hastalar i?in ise sırasıyla %90, %77, %53, %21, %2 olarak beklenmektedir (9).

T?m grupta sistemik ve allerjik komorbiditelerin sıklıkları hesaplandı. Hastalar astım kontrol durumlarına, hastalık ağırlıklarına, fenotipik ve demografik ?zelliklerine g?re sınıflandırıldıktan sonra her grup i?in sistemik komorbidite riskleri hesaplandı ve CCI'ne g?re gruplar arasında farklılık olup olmadığı incelendi.

İstatistiksel Değerlendirme

Verilerin analizi SPSS 20 (SPSS Inc, Chicago, Illinois) programında yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu g?rsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik y?ntemlerle (Kolmogrov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) incelendi. Tanımlayıcı istatistikler normal dağılan değişkenler i?in ortalama ve standart sapma verilerek, normal dağılmayan değişkenler i?in ortanca ve ?eyrekler arası aralık kullanılarak verildi. Kategorik datalar iki bağımsız grup arasında ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılan gruplarda ortalamalar arasındaki farkın anlamlılığı ANOVA varyans analiziyle, dağılımı normal olmayan gruplarda ise median değerler arasındaki farkın anlamlılığı Mann-Whitney U veya Kruskal-Wallis testi kullanılarak hesaplandı. Multivariate logistik regresyon analizi kullanılarak risk hesaplamaları yapıldı. Sonu?lar %95 g?ven aralığı ile Odds oranları olarak verildi. T?m p değerleri i?in < 0.05 altındaki değerler anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Demografikler

?alışmaya ortalama yaşları 51.25 ? 12.02 olan 229 hasta (29E/200K, %12.7/87.3) alındı. Hastaların %47'si basamak-4 tedavi almaktaydı ve %44.5'inde astım iyi kontroll?yd?. Hastaların %53.3 obezdi ve nonatopiklerin sayısı atopiklere g?re daha fazlaydı (Tablo 1).


Tablo 1

Allerjik komorbiditeler arasında astıma en sık sırasıyla AR (%40.2), ila? allerjisi (%17.9) ve ?rtiker (%14) eşlik etmekteydi (Şekil 1A). Sistemik komorbiditelerden ise G?RH en sıktı (%34.1) (Şekil 1B).


Şekil 1A, B

Demografik ?zelliklere G?re Komorbiditeler

Astımlı hastalarda aylık kazancın sistemik komorbiditelerle bir ilişkisi olmadığı g?r?ld?. Kadın hastalarda erkek hastalara g?re sistemik komorbidite g?r?lme riski 2.45 kat daha fazlaydı (p= 0.04) Kadınlarda ila? allerjisi (OR: 3.33, p= 0.07), ?rtiker (OR: 5.26, p= 0.06), depresyon (OR: 4.76, p= 0.08), G?RH (OR: 2.17, p= 0.07), DM (OR: 5.26, p= 0.06), tiroid hastalıkları (OR: 7.63, p= 0.01) daha sık, bronşiektazi (OR: 0.34, p= 0.02) daha nadir g?r?l?yordu (Şekil 2). Sigara i?miş olmak sistemik komorbidite gelişme riskini arttırıyordu (OR: 1.29, %95 CI: 0.6-1.77) (p> 0.05). Eğitim d?zeyinin d?ş?k olması belirgin olarak komorbidite riski oluşturmaktaydı. ?zellikle ?niversite mezunlarıyla karşılaştırıldığında eğitimi olmayanlarda CCI belirgin olarak y?ksekti (OR: 1.87 %95 CI: 1.19-2.93) ve eğitim d?zeyi arttık?a azalmaktaydı (p= 0.002).


Şekil 2

Komorbiditeler ile Astım Ağırlığı ve Kontrol İlişkisi

Allerjik komorbiditeler ile astım kontrol? ve hastalık ağırlığı arasında bir ilişki bulunamadı. Sistemik komorbiditeleri olanlarda astımın kontrols?z olma ihtimalinin 1.76 kat daha fazla olduğu g?r?ld?. Ayrıca CCI'ya g?re değerlendirildiğinde, astımı kontrols?z olanlarda CCI: 2.22, kısmi kontrolde olanlarda 1.69 ve iyi kontroll?lerde ise 1.50 bulundu (p= 0.03) (Şekil 3A). Astım ağırlığı ile CCI arasında da lineer bir korelasyon vardı (CC: 0.22, p= 0.001). Basamak-5 tedavi alan hastalara g?re basamak-2, 3 ve 4 tedavi alanlarda CCI daha d?ş?kt? (basamak 2'den 5'e g?re sırasıyla CCI: 1.37-1.42-1.85-2.53) (Şekil 3B). Hastalığın ağırlığının artmasıyla birlikte komorbidite riskinin de arttığı g?r?ld?. Basamak 2 ve 3 tedavi alanlarda bu risk benzer, basamak 4 tedavi alanlarda 1.2 kat, basamak 5 tedavi alanlar ise komorbiditeler y?n?nden 1.6 kat daha riskli bulundu (p= 0.01). Komorbiditeler teker teker değerlendirildiğinde kronik sin?zit kontrols?zl?k i?in bir risk fakt?r? olarak saptandı (OR: 2.27, %95 CI: 1.12-4.54). Ayrıca depresyonda olanlarda da astım kontrol? daha bozuktu (OR: 1.47, %95 CI: 0.65-3.2). Nazal polip veya bronşektazinin eşlik ettiği hastalarda ise astım daha ağırdı (OR: 4.13, %95 CI: 1.14-14.8; OR: 12.99, %95 CI: 1.26-121.2) (p= 0.002).


Şekil 3

Farklı Astım Fenotipleri, Astım Kontrol? ve Komorbiditeler

Eozinofilik-noneozinofilik: Eozinofilik fenotipteki astımlılarda non-eozinofilik fenotipte olanlara g?re astım daha kontrols?z ve daha ağır bulundu (p= 0.03) (p< 0.001). Eozinofil d?zeyinin > 300 olması kontrols?z olma riskini arttırıyordu (OR: 2.12, %95 CI: 1.16-3.84) (p= 0.01). Eozinofilik olanlarda allerjik komorbiditeler daha sıktı (?zellikle AR ve ila? allerjisi) (p= 0.01) (OR: 2.20, %95 CI: 1.2-3.8), ama sistemik komorbidite eşlik etme olasılığının artmadığı g?r?ld? (OR:1.05, %95 CI: 0.8-1.2) (p> 0.05) (Şekil 4). Eozinofilik astımlılarda AR (OR: 1.97, p= 0.009), ila? allerjisi (OR: 2.15, p= 0.02), kronik sin?zit (OR: 2.71, p= 0.001), nazal polip (OR: 2.29, p= 0.009), bronşektazi (OR: 3.45, p= 0.002) eşlik etme şansı y?ksek, DM (OR: 0.49, p= 0.06), KAH (OR: 0.28, p= 0.03) eşlik etme şansı d?ş?k bulundu (Şekil 2).


Şekil 4

Atopik-nonatopik: Nonatopik olanlarda astım atopiklere g?re daha kontrols?z seyrediyordu (RR: 1.12, OR: 1.28, %95 CI: 0.7-2.16) (p> 0.05). Nonatopiklerde sistemik komorbidite eşlik etme olasılığı atopiklerden daha y?ksekti (OR: 2.039, %95 CI: 1.04-3.11) (p= 0.03) (Şekil 4). Allerjik komorbidite eşlik etme riski ise d?ş?k bulundu (OR: 0.17, %95 CI: 0.97-0.33) (p< 0.0001). Nonatopiklerde HT (OR: 1.88, p= 0.02), KAH (OR: 2.70, p= 0.07), depresyon (OR: 1.92, p= 0.08) oranı y?ksekken, AR (OR: 0.07, p< 0.001), besin allerjisi (OR: 0.22, p= 0.004), ?rtiker (OR: 0.43, p= 0.02) g?r?lme ihtimali azalıyordu (Şekil 2).

Obez Fenotip: Obezite astım kontrol? a?ısından tek başına risk oluşturmuyordu. Fakat sistemik komorbiditeleri olan obezlerde kontrols?z olma riski artıyordu (OR: 2.94, %95 CI: 0.85-9.8) (p= 0.08). Aşırı kilolu hastalarda da yine sistemik komorbiditeleri olanlar daha kontrols?zd?ler (OR: 7.39, %95 CI: 0.8-62.7) (p= 0.06) ve bu hastaların CCI'yi anlamlı olarak daha y?ksek saptandı (OR: 1.45, %95 CI: 1.1-1.8) (p= 0.006). Obezite sistemik komorbiditeler a?ısından bir risk fakt?r? olarak bulundu (OR: 1.36, %95 CI: 1.09-1.84) (p= 0.04) (Şekil 4). Obez olanlarda ?zellikle HT eşlik etme ihtimali y?ksekti (OR: 4.53, p= 0.03) (Şekil 2).

TARTIŞMA

Retrospektif olarak tasarlanmış olan bu ?alışmayla astım hastaları demografik ?zelliklerine, fenotiplerine, hastalık ağırlığına ve kontrol durumlarına g?re komorbid hastalık riski y?n?nden değerlendirildiler. Erişkin astımlılarda, her 5 hastadan 4'?nde sistemik, 3'?nde ise allerjik hastalıkların astıma eşlik ettiği saptandı. Kadın cinsiyet, sigara maruziyeti ve eğitim d?zeyi d?ş?kl?ğ?n?n sistemik komorbidite sıklığını arttırdığı g?r?ld?. Hastalar astım kontrol durumuna ve hastalık ağırlığına g?re sınıflandırıldıklarında; astımı kontrols?z olanlarda kontroll?lere g?re, ağır astımlılarda da hastalığı hafif olanlara g?re sistemik komorbidite sıklığının artmış olduğu g?r?ld?. Eozinofilik fenotipteki astımlılarda allerjik komorbiditeler daha sık g?r?l?rken, nonatopik hastalarda sistemik komorbidite riskinin arttığı saptandı.

Literat?rde, normal pop?lasyona g?re astımlı hastalarda belirgin olarak komorbit hastalıklarda artış olduğu bildirilmiştir (6,11). Bu birliktelikten pek ?ok mekanizma sorumlu tutulabilir. Astımın kendisi komorbiditelere yol a?ıyor olabileceği gibi, aynı patofizyolojik mekanizmayı paylaşmaları nedeniyle ya da astım tedavisine ikincil olarak da komorbit hastalıklar g?r?l?yor olabilir (1,12). Erişkin astımlı hastaların %60'tan fazlasında en az bir komorbit hastalığın bulunduğu, %12'lik kısmında ise 2 ya da 3 komorbiditenin birlikte g?r?ld?ğ? raporlanmıştır (4,13). Bizim hastalarımızın %83.5'inde en az bir komorbiditenin olduğu, %53.5'lik bir kısmında ise 2 ya da daha ?ok sistemik komorbit hastalığın olduğu saptandı. Oranların bu derece y?ksek oluşunun grubun yaş ortalamasının y?ksek olmasına bağlı olduğu d?ş?n?ld?.

Hasta pop?lasyonumuzda AR, takiben ila? allerjileri ve ?rtikerin astıma sıklıkla eşlik ettiği g?r?l?rken; sistemik komorbiditeler arasında ise G?RH ve ardından HT, sin?zit/nazal polip, tiroid hastalıkları ve depresyonun sık olduğu kaydedildi. Bu konuda yayınlanan bir derlemede de bizim ?alışmamıza benzer şekilde astıma en sık eşlik eden hastalıkların rinit, sin?zit, G?RH, hormonal ve psikiyatrik hastalıklar olduğu belirtilmiştir (11). Ayrıca Adam ve arkadaşları tarafından yapılan analiz sonucunda astımlı hastalarda DM, artrit, kalp hastalıkları, inme, kanser ve osteoporoz riskinin arttığı g?r?lm?şt?r (14). Bir diğer araştırmada ise kas-iskelet sistemi hastalıkları, uykusuzluk, ?lser, migren, sin?zit, depresyon, kanser, ateroskleroz astım ve KOAH'lı hastalarda artmış sıklıkta bulunmuştur (13). Bu sonu?lara zıt olarak Cazzola ve arkadaşları ise yaptıkları pop?lasyon tabanlı analizde astımın kardiyovask?ler hastalıklar, HT, depresyon, DM, osteoporoz ve rinosin?zitle zayıf, G?RH ile kuvvetli ilişkili olduğunu raporlamışlardır (5). ?alışmalar arasında g?r?len bu farklılıkların hasta gruplarının farklı ?lkelerden, farklı coğrafik b?lgelerden olması, astım tanı kriterlerinde farklılık olması ve bazı ?alışmalarda yaşa g?re d?zeltme yapılmamış olmasından kaynaklanmış olabileceği d?ş?n?ld?.

Komorbiditelerle astım kontrol? ve hastalık ağırlığı arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; komorbiditeleri olan, CCI puanı y?ksek olan hastalarda astım kontrol?nde bozulma ihtimalinin 1.76 kat arttığı tespit edildi. ?zellikle depresyon ve kronik sin?zit eşlik eden hastalarda astımın ?ok daha kontrols?z seyrettiği g?r?ld?. Bizim sonu?larımıza paralel şekilde Zhang ve arkadaşları da komorbiditesi olan astımlı hastaların atak ge?irme ve kontrolde bozulma ihtimalinin 1.4 kez daha fazla olduğunu ve ?zellikle de astım dışı kronik havayolu hastalığı ya da psikiyatrik hastalığı olanlarda bu riskin belirgin olarak arttığı raporlamışlardır (4). Yine literat?rde pek ?ok ?alışmada anksiyete ve depresyonun kontrols?z astıma neden olduğu belirtilmiş ve bunun da ?zellikle tedaviye uyumsuzluk sonucu g?r?ld?ğ? ileri s?r?lm?şt?r (5,6,11,15). Ayrıca, astım ve psikiyatrik hastalıkları ortak etkileyen ?evresel veya genetik bağımsız fakt?rlerin olabileceği, ya da direkt sistemik inflamasyonun bir sonucu veya astım tedavisinde kullanılan kortikosteroidlere sekonder g?r?len n?rotoksisiteye bağlı kognitif fonksiyonlarda bozulma sonucu astımlı hastalarda depresyon ve anksiyetenin sık g?r?l?yor olabileceği raporlanmıştır (6). Hasta pop?lasyonumuzda astımı ağır olanlarda komorbiditelerin hem sayıca daha fazla hem de daha ağır karakterde olduğu bu hastaların CCI'nin y?ksek olduğu g?r?ld?. ?zellikle bronşektazi ve nazal polip ağır astımlı hastalarda daha sıktı. Benzer şekilde Moore ve arkadaşları ağır astımlı hastalarda, G?RH, kronik sin?zit ve aspirin duyarlılığında artış saptamışlardır (16). Yine Wenzel ve arkadaşları ağır astımın obezite, sin?zit ve aspirin duyarlılığıyla ilişkili olduğunu bulmuşlardır (17). Ayrıca ağır astım ve psikiyatrik hastalık sıklığı arasında da lineer bir ilişki olduğu belirtilmiştir. Astımdaki kontrols?zl?ğ?n, eşlik eden hastalıkların sayıca fazla ya da daha ağır olması sonucu, kişinin astım tedavisine olan uyumunda bozulmaya ikincil mi g?r?ld?ğ?, yoksa kontrols?z astımlılarda ve/veya ağır astım fenotipinde komorbidite gelişme riskinde artışa neden olan direkt bir bağ mı olduğu net bilinmemektedir.

Astım ve komorbidite bağlantısında olasılıkla sorumlu tutulan bir mekanizma inflamasyonun? sistemik bir hal almasıdır (18). Fakat oluşan bu sistemik inflamasyonun rol? ve nasıl geliştiği tam olarak belli değildir. Astımda hava yollarında g?r?len inflamasyon heterojendir. Allerjenle tetiklenen IL-5 aracılı eozinofilik, Th2 tipte, olabileceği gibi, doğal imm?nitenin disreg?lasyonu sonucu IL-8 aracılı n?trofilik, Th1 tipte de inflamasyonda g?r?lebilmektedir (19). Sistemik inflamasyonun ise akciğerlerdeki lokal inflamasyonun yayılması sonucunda ya da solunum yolu infeksiyonları, doku hipoksisi veya ?evresel maruziyetler nedeniyle oluşabileceği d?ş?n?lmektedir. Oluşan bu sistemik inflamasyonun n?trofilik astımda olduğu gibi doğal imm?niteyi aktive ettiği ileri s?r?lmektedir. Bu da t?m astımlı hastalarda aynı sıklıkla aynı komorbiditelerin g?r?lmeyeceğini, fenotiplere g?re farklılıklar olduğunu akla getirmektedir. Biz eozinofilik fenotipteki hastalarda ?zellikle AR, bronşektazi, sin?zit, nonsteroid ila? allerjileri gibi astımla bağlantılı, ortak genetik, ?evresel ve patofizyolojik mekanizmaları paylaşan komorbiditelerin daha sık g?r?ld?ğ?n? tespit ettik. Nonatopik, Th1 inflamasyonun ağırlıkta olduğunu d?ş?nd?ğ?m?z grupta ise HT, KAH, depresyon riskinin arttığını g?rd?k. Yine obez fenotipteki astımlılarda sistemik komorbidite sıklığında artış saptadık. Literat?rde her ne kadar neden-sonu? ilişkisi net olmasa da obezite ve astım arasındaki kuvvetli ilişkiden bahsedilmekte ve obez astımlılarda ?zellikle OSAS ve G?RH riskinde artış olduğu belirtilmektedir (20). Ayrıca literat?rde obez astımlılarda non-eozinofilik, n?trofilik bir inflamasyon olduğu belirtilmiştir (21). Bizim obez astımlı hastalarımızda bulunan artmış HT riski, g?r?len bu n?trofilik inflamasyonun sistemik yansımasının bir sonucu olabilir.

?alışmamızın kuvvetli yanlarından biri hastalık tanılarının sadece ICD kodları baz alınarak? yapılmamasıydı. Hastalar astım takip polikliniğinde d?zenli olarak kontrolleri yapılan ve astım tanıları GINA kriterlerine g?re konunun uzmanı hekimleri tarafından konulmuş bireylerdi. Komorbit hastalık olarak, en az bir yıldır ilgili merkezde takip edilen hastalara konunun uzmanı hekimlerce konan tanılar kaydedildi. B?ylece olması gerekenden az ya da fazla tanı konma riski ortadan kalkmış oldu. Astımda komorbiditelere ilişkin yeterli veri olmadığı bir noktada, hastaların kontrol durumları ve fenotiplerine g?re yatkın oldukları komorbiditelerin ortaya konmuş olması ?alışmamızın diğer bir g??l? yanıdır.

?alışmanın en ?nemli limitasyonu kontrol grubunun olmamasıydı. Her ne kadar ?alışmanın primer amacı olmasa da kontrol grubu olmadığı i?in astımlı hastalarda komorbidite riski belirlenemedi. Bir diğer limitasyon ?alışmanın tek bir merkezin takipli hasta pop?lasyonunda yapılmasıydı ki bu da sonu?ların geneli yansıtmadaki g?c?n? d?ş?r?yordu. Ayrıca ?alışmanın retrospektif nat?r? nedeniyle astım ve komorbiditeler arasındaki ilişki sadece kesitsel olarak değerlendirilebildi. Sadece hastaların fenotiplerine g?re hangi komorbidit hastalıklara daha yatkın oldukları belirlendi. Ancak inflamatuvar markerlar ?alışılmadığı i?in bu ilişkinin inflamatuvar temeline ait kesin yorum yapılamadı.

Sonu? olarak; ağır, kontrols?z, obez ve non atopik fenotipteki astım hastalarında sistemik komorbidite riski y?ksektir. Komorbiditelerle astım fenotipleri arasındaki ilişkinin inflamatuvar temellerinin değerlendirilmesi, astım kontrol?n?n sağlanmasıyla komorbidite riskinin nasıl etkilendiğinin belirlenmesi i?in prospektif, kontroll?, ?ok merkezli ?alışmalara gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

  1. Gershon AS, Guan J, Wang C, Victor JC, To T. Describing and quantify in asthma comorbidity: a population study. PLoS One 2012;7:e34967.
  2. Dursunoğlu N, K?kt?rk N, Baha A, Bilge AK, B?rek?i Ş, ?ift?i F, et al. Comorbidities and their impact on chronic obstructive pulmonary disease. Tuberk Toraks 2016;64:289-98.
  3. Park J, Kim T_B, Joo H. Diseases concomitant with asthma in middle aged and elderly subjects in Korea: a population based study. Allergy asthma Immunol Res 2013;5:16-25.
  4. Zhang T, Carleton BC, Prosser RJ. The added burden of comorbidity in patients with asthma. J asthma 2009;46:1021-6.
  5. Cazzola M, Calzetta L, Bettoncelli G. Asthma and comorbid medical illness. Eur Respir J 2011;38:42-9.
  6. Cazzola M, Sagreti A, Calzetta L. Comorbidities of asthma: current knowledge and future research needs. Current Opinion 2013;19:36-41.
  7. Young-Koo Jee. Comorbit diseases in adult asthma. Allergy Asthma Immunol Res 2013;5:1-2.
  8. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2018. Available from: ginasthma.org
  9. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373e83.
  10. Ferkh KE, Nwaru B, Griffiths C. Investigating asthma comorbidities: a systemic scoping review protocol. BMJ 2016;6:e010548.
  11. Boulet LP, Boulay ME. Asthma releated comorbidities. Expert Rev Respir Med 2011;5:377-93.
  12. Gershon AS, Wang C, Guan J. Burden of comorbidity in individuals with asthma. Thorax 2010;65:612-8.
  13. van Manen JG, Bindels PJ, CJ IJ, van der Zee JS, Botemma BJ, Schade E. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40. J Clin Epidemiol 2001;54:287-93.
  14. Adams RJ, Wilson DH, Taylor AW. Coexistent chronic conditions and asthma quality of life: a population-based study. Chest 2006;129:285-91.
  15. Cluley S, Cochrane GM. Psychological disorder in asthma is associated with poor control and poor adherence to inhaled steroids. Respir Med 2001;95:37-9.
  16. Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D, Erzurum SC, Ameredes BT, Bacharier L, et al. Characterization of the severe sthma phenotype by the national Heart, Lung and blood Institute's Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007;119:405-13.
  17. Wenzel SE, Busse WW. Severe asthma: lessons from the Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007;119:14-21.
  18. Magnussen H, Watz H. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease and asthma: relation with comorbidities. Proc Am Thorac Soc 2009;6:648-51.
  19. Wood LG, Baines KJ, Fu J, Scott HA, Gibson PG. The neutrophilic inflammatory phenotype is associated with systemic inflamation in asthma. Chest 2012;142:86-93.
  20. Shore SA. Obesity and asthma: possible mechanisma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1087-93.
  21. Telenga ED, Tideman SW, Kerstjens HAM, Hacken NH, Timens W, Postma DS, et al. Obesity in asthma: more neutrophilic in?ammation as a possible explanation for a reduced treatment response. Allergy 2012;67:1060-8.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Zeynep ?ELEBİ S?ZENER

Ankara ?niversitesi Tıp Fak?ltesi,

G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı,

İmm?noloji ve Allerji Hastalıkları Bilim Dalı,

ANKARA - T?RKİYE

e-mail: zeynepsozener@gmail.com

Yazdır